PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIBARANG
Jalan Raya Timur No.72, Jatibarang Lor
Kecamatan Jatibarang, Kabupaten Brebes, Jawa Tengah
52261 Telepon: (0283) 6184099
Email: pkmjatibarangbrebes@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

INSENTIF TENAGA KESEHATAN
Nomor : B.4109/900/IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Aprianto Edy Prihanto

NIP : 19710416 200212 1 005

Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda IV/C

Jabatan : Kepala Puskesmas Jatibarang

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
Insentif bagi Tenaga Kesehatan yang menangani COVID -19 pada Puskesmas Jatibarang pada Bulan Juni
Tahun 2021 adalah BENAR. Selanjutnya jika di kemudian hari pada saat dilakukan post audit
/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya
bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh – sungguh
dan sebenarnya.

Brebes, 30 Juni 2021

Kepala Puskesmas Jatibarang

dr. Aprianto Edy Prihanto

NIP 19710416 200212 1 005