PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTAR
Jl. Raya Pasar Bentar,Bentar,Salem Brebes 52275
Telp. 085325448139
Email : puskesmas.bentar@yahoo.com

URAIAN TUGAS
Nomor : B. 261 / 440/ XI / 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP : 19720610 199203 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : Herny Purwaningsih,S.ST

NIP : 197610072008012007
Pangkat / Gol. Ruang : Penata /III c
Jabatan Fungsional Umum : Bidan Ahli Muda
Pendidikan : Profesi Bidan

Melaksanakan tugas pada Puskesmas Cikeusal Kidul sebagai Bidan Ahli Muda sesuai dengan pendidikan/
Ijazah yang sekarang dimiliki/ diperoleh dengan perincian tugas sebagai berikut :

Tugas Pokok

1. Melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil :

a. Pelayanan ANC ( K1 – K4) : Anamnesa, pemeriksaan fisik & obstetrik,KIE
b. Intervensi Dasar : Pemberian imnisasi TT, tablet Fe & vitamin penyuluhan
c. Intervensi Khusus : Faktor resiko, komplikasi kehamilan & rujukan bumil risti .
2. Melaksanakan pelayanan dan konseling KB ,
3. Melakukan pelayanan Klinik MTBS, Imunisasi, Reproduksi Remaja dan Klinik Laktasi
4. Pelayanan pengujian kesehatan calon pengantin dan pelayanan KIE nya.
5. Mencatat kegiatan pelayanan pada : Kartu Status, Kartu MTBS/MTBM, Buku KMS bumil
& balita, serta Mencatat register kunjungan, kohort KIA dan KB ,
6. Melaksanakan tugas pelayanan di PONED
7. Melaksanakan tugas pendelegasian wewenang terkait pelayanan

Demikian surat keterangan dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cikeusal Kidul, Nopember 2022
Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul

Sunarto, S.Kep.Ners, M.H.(Kes)

NIP. 19720610 199203 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTAR
Jl. Raya Pasar Bentar,Bentar,Salem Brebes 52275
Telp. 085325448139
Email : puskesmas.bentar@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Sri Yuhaningsih,Amd.Keb.

NIP : 197310151993032003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Bentar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menuntut untuk kenaikan pangkat penyesuaian
ijazah setelah saya dinyatakan lulus dari program S1 dan Profesi Bidan Tahun Ajaran 2021/2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bentar, Desember 2022

Hormat Saya,

Siti Sri Yuhaningsih,Amd.Keb.

NIP. 197310151993032003
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTAR
Jl. Raya Pasar Bentar,Bentar,Salem Brebes 52275
Telp. 085325448139
Email : puskesmas.bentar@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Riana Harsana

NIP : 197512312007011022
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Bentar

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama : Siti Sri Yuhaningsih,Amd.Keb.

NIP : 197310151993032003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Bidan Penyelia

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah / tidak sedang menjalani hukuman disiplin Pegawai
Negeri Sipil

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Bentar, Deseember 2022

Kepala Puskesmas Bentar

Dr. Riana Harsana

NIP. 197512312007011022
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTAR
Jl. Raya Pasar Bentar,Bentar,Salem Brebes 52275
Telp. 085325448139
Email : puskesmas.bentar@yahoo.com
Bentar, Desember 2022

Nomor : B / 800/ XI / 2022 Kepada

Sifat : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Brebes
Lampiran : 1 ( satu ) Bendel di
Perihal : Permohonan Surat Ijin Belajar Brebes
An. Siti Sri Yuhaningsih,Amd.Keb.

Bersama ini dengan hormat, kami teruskan permohonan Izin Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS) :

Nama : Siti sri yuhaningsih,Amd.Keb.

NIP : 197310151993032003

Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c

Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Bentar

Yang bersangkutan sedang mengikuti program pendidikan pada :

Nama Sekolah / Universitas : STIKKU Kuningan

Jenjang Pendidikan : S1 Kebidanan dan Profesi Bidan
Fakultas / Jurusan : Kebidanan

Keputusan dan kebijaksanaan sepenuhnya kami serahkan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Brebes.

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih

Bentar, Desember 2022

Kepala Puskesmas Bentar

dr. Riana Harsana

NIP. 197512312007011022
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTAR
Jl. Raya Pasar Bentar,Bentar,Salem Brebes 52275
Telp. 085325448139
Email : puskesmas.bentar@yahoo.com

Lampiran I

Brebes, Desember 2022

Kepada
Yth. Ibu Bupati Brebes
Melalui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Brebes

Lewat
Pimpinan Puskesmas Bentar
di
Bentar
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Siti sri yuhaningsih,Amd.Keb.
NIP 197310151993032003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Bentar
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan, dengan ini kami mengajukan permohonan ijin
belajar untuk mengikuti program pendidikan pada :

Nama Sekolah / Universitas : STIKes Kuningan

Jenjang Pendidikan : S1 kebidanan dan Profesi Bidan
Fakultas / Jurusan : Kebidanan

Atas permohonan ijin belajar tersebut saya nyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kegiatan pendidikan tersebut dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran
Pelaksanaan tugas kedinasan
2. Biaya pendidikan sepenuhnya menjadi tanggungan kami
3. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Rekomendasi Kepala SKPD

2. Surat keterangan uraian tugas
3. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah
4. FC SK CPNS, PNS
5. FC SK Pangkat Terakhir
6. SKP Terakhir
7. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin
8. Surat keterangan sebagai mahasiswa
9. Jadwal kuliah
10. Surat keterangan akreditasi BAN PT
11. FC SK Nomenklatur

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih

Hormat saya,

Siti sri yuhaningsih.Amd.Keb.

NIP. 197310151993032003