PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEUREUDONG PASE
Jln. Mbang-Punteut Km.20 Kecamatan Geureudong PaseKodePos 24373
E-mail : puskesmas.geureudong.pase@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK( SPTJM)

HONOR TENAGA VAKSINASI COVID-19
NO: / / SPTJM/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Jasroni, S. Kep

NIP : 19831116200904 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina. IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Geureudong Pase
Instansi : UPTD Puskesmas Geureudong Pase

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan honor bagi tenaga kesehatan yang melayani Vaksinasi Covid-19 pada
Fasyankes/ Instansi UPTD Puskesmas Geureudong Pase pada bulan Januari S/d Desember tahun 2022
adalah benar. Selanjutnya jika di kemudian hari pada saat dilakukan post Audit/
pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang di sampaikan tidak benar atau
tidak Valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran
dokumen tersebut.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab Mutlak ini saya buat dengan
Sesungguhnya dan sebenarnya.

Geureudong Pase, Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas Geureudong Pase

Ns. JASRONI,S. Kep

Nip.19831116200904 1 001
er tahun 2022