SURAT PERNYA丁AAN

Yang bertanda tangan di bawah in上

N a m a          二Jabbarul Hakim

TempatdanTanggal Lahir : A!ue Ie Puteh, 13 Mei 1990

Agama         : IsIam

AIamat        ‥ Dusun B!ang Barat Desa Alue Buket

Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Uta略

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pemah dipidana dengan pidana pe両ra berdasarkan putusan pengadilan yang sudah

memPunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana pe両ra

2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pe「nah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendi「i atau tidak dengan

hormat sebagai calon PNS atau PNS’PPPK・ Praj皿Tenta略Nasiona冊donesia, anggOta

Kepolisian Negara Republik Indonesia’-atau dibe「hentikan tidak dengan homat sebagai

PegaWai swasta atau pegawai Iainnya anta略Iain pegawai Badan Usaha M酔Negara dan

PegaWai Badan Usaha M帥k Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai caIon PNS, PNS, PPPK, P喝jurit Tentara Nasiona! Indonesia,

atau anggota Kepo事isian Nega略Republik Indonesia;

4. Tidak me巾adi anggota atau pengu「us partai politik atau te輔bat poIitik praktis;

5. Bersedia difempatkan di selu「uh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara

Iain yang ditentukan oIeh instansi peme血tah.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya be「sedia dituntut di

Pengad軸se鳴bersedia menerima segala tindakan yang diambiI oIeh instansi peme軸ah,

apabila dikemudian hari te「bukti pemyataan saya ini tidak bena「.

Aceh uぬ伯, 18 November 2022

Yang membuat Pe rnyataan ,

BDAKX1 4988088 1
￣￣￣￣￣￣_ -臆喜一一二Jabba「uIHakim