PUSKESMAS KEDUNGDUNG

SURAT PENGANTAR PELAYANAN ANC & PNC

Kepada Yth.
Nama Bidan : Eni Suryati, S.Tr. Keb
Alamat / tlp : Ds. Moktesareh / 085931354691

Mohon untuk diberikan pelayanan satu Paket ANC & PNC ( 4x ANC & 3x PNC ) Kepada peserta sbb :

Nama Bumil : Ana sofiana

Alamat : Dsn. tenjui Ds. Moktesareh. Kedungdung Kab. Sampang
No.Kartu : 0002732273684
Status : Peserta
Umur : 21 th
Kehamilan ke : 1 Anak Ke : 1
* Diisi oleh Bidan yang melayani
Usia Kehamilan : Minggu 20
Jadwal ANC : tgl/bln /thn 1/09/2022
Jadwal PNC : tgl/bln/ thn

Sampang, 1 September 2022

Dokter Pengampu

( dr. Dimas Bangkit Irawan)

Ket :
Lembar 1 (putih ) utk bidan dipergunakan sbg dasar utk penggajuan klaim ke Faskes tk I
Lembar 2 (merah) utk pasien dibawa setiap kali periksa
Lembar 3 (kuning) arsip bidan
 PUSKESMAS KEDUNGDUNG
BUKTI PELAYANAN ANC/PNC

Nama Pasien : Ana sofiana

No.Kartu : 0002732273684
Umur : 21 th
No.HP : 083853018241
Jenis Pemeriksaan : ANC 2
Catatan Pemeriksaan : TD : 110/60 mmHg
: N : 80x/m
: TFU : 20 cm

Sampang, 1 September 2022

Peserta Bidan yang merawat

(ana sofiana) ( Eni Suryati, S. Tr. Keb )

NIP. 19850221 201704 2 008
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ana sofiana
Tempat/Tanggal Lahir : Sampang, 14-02-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Telepon : 083853018241

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan sesuai
kepentingannya”

Sampang, 1 September 2022

(Ana sofiana)

Peserta
INFORMED CONSENT PNC

Nama FKTP : Puskesmas Kedungdung

Nama Dokter : dr. Dimas Bangkit Irawan
Pemberi Pelayanan : Bidan Eni Suryati, S. Tr. Keb.
Alamat : Ds. Moktesareh
Telp : 085931354691

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ana sofiana
Alamat : Dsn. tenjui Ds. moktesareh Kec. Kedungdung Kab. Sampang
Telp : 083853018241
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga dari pasien
Nama : Ana sofiana
No. Kartu : 0002732273684
Umur : 21 th
Alamat : Dsn. tenjui Ds. moktesareh Kec. Kedungdung Kab. Sampang
Telp : 083853018241

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan* untuk :

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dgn ketentuan pada satu Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trisemester pertama kehamilan, 1 (satu) kali
pada trisemester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trisemester ketiga kehamilan).
2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat lanjutan diberikan
berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sampang, 1 September 2022

Pemberi Pelayanan Yang membuat pernyataan

( Eni Suryati, S. Tr. Keb. ) ( ana sofiana)

NIP. 19850221 201704 2 008