Kepada

Nomor : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : 1 Berkas. Provinsi Kalimantan Barat
Perihal : Permohonan Pembuatan Di
Perpanjang Surat Tanda Pontianak
Registrasi (STR)

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Rini Rusmawanti, A.Md.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Sanggau, 24 Januari 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Tahun Lulus : 2010
NIP : 199001242010122001
NIRA : Sedang dalam proses
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II/c
Jabatan : Perawat Pemula
Tempat bekerja : KKP kelas II WilKer Entikong
Alamat Kantor : KKP Pelabuhan Kelas II Pontianak Wilayah Kerja Entikong

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Perpanjangan Surat

Tanda Registrasi (STR), sebagai bahan pertimbangan Bapak
bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan STR : 1 Lembar

2. Fotocopy ijazah terakhir : 1 rangkap
3. STR asli : 1 Lembar
4. Surat keterangan Sehat dari Dokter : 1 Lembar
5. Surat Rekomendasi PPNI Kab. Sanggau : 1 Lembar
6. Pasfoto ukuran 4 x 6 Latar Merah : 2 Lembar

Demikian Surat Permohonan ini dibuat atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Sanggau, 21 Februari 2017.

Yang Memohon

(Rini Rusmawanti, A.Md.Kep)

NIRA. Sedang dalam proses