PUSKESMAS SINTUK
Pasien / umum
Wawancara
Identirtas pasien / keluarga
Lingkungan sekitar tempat
Loket pendaftaran Klinik sanitasi tinggal
Keadaan rumah
Jumlah anggota keluarga
Masalah yang dihadapi
Ruang pengobatan
Pengisian formulir
Alternatif pemecahan
masalah