CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM NON KAPITASI

KLAIM PERSALINAN

NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :

1 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) hasil luaran aplikasi P-Care yang ditandatangani oleh
FKTP sebanyak 3 rangkap
2 Rekapitulasi Pelayanan
3 Kuitansi asli bermaterai cukup
4 Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh FKTP
5 Format Penagihan Klaim Non Kapitasi Kebidanan dan Neonatal
6 Kelengkapan lain :
- FC Kartu Identitas peserta JKN
Salinan buku KIA atau keterangan lainnya pengganti KIA sesuai pelayanan yang
- diberikan ditandatangani peserta dan petugas yang menangani.
- Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan.
- Surat keterangan kelahiran
- Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
Oleh KLOK :
1 Umpan balik hasil verifikasi yang di tandatangani oleh FKTP dan petugas verifikasi
Berita Acara Hasil Verifikasi yang telah di tandatangani oleh FKTP, Petugas Verifikasi dan
2 Kepala KLOK
 CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM NON KAPITASI
KLAIM KB (SUNTIK)

NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :

1 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) hasil luaran aplikasi P-Care yang ditandatangani oleh
FKTP sebanyak 3 rangkap
2 Rekapitulasi Pelayanan
3 Kuitansi asli bermaterai cukup
4 Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh FKTP
5 Format Penagihan Klaim Non Kapitasi Kebidanan dan Neonatal
6 Kelengkapan lain :
- FC Kartu Identitas peserta JKN
Salinan buku KB atau keterangan lainnya pengganti buku KB sesuai pelayanan yang
- diberikan ditandatangani peserta dan petugas yang menangani.
- Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
Oleh KLOK :
1 Umpan balik hasil verifikasi yang di tandatangani oleh FKTP dan petugas verifikasi
Berita Acara Hasil Verifikasi yang telah di tandatangani oleh FKTP, Petugas Verifikasi dan
2 Kepala KLOK
 CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM NON KAPITASI
KLAIM KB (IUD)

NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :

1 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) hasil luaran aplikasi P-Care yang ditandatangani oleh
FKTP sebanyak 3 rangkap
2 Rekapitulasi Pelayanan
3 Kuitansi asli bermaterai cukup
4 Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh FKTP
5 Format Penagihan Klaim Non Kapitasi Kebidanan dan Neonatal
6 Kelengkapan lain :
- FC Kartu Identitas peserta JKN
Salinan buku KB atau keterangan lainnya pengganti buku KB sesuai pelayanan yang
- diberikan ditandatangani peserta dan petugas yang menangani.
- Informed consent pemasangan atau pelepasan IUD
- Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
Oleh KLOK :
1 Umpan balik hasil verifikasi yang di tandatangani oleh FKTP dan petugas verifikasi
Berita Acara Hasil Verifikasi yang telah di tandatangani oleh FKTP, Petugas Verifikasi dan
2 Kepala KLOK
 CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM NON KAPITASI
KLAIM ANC & PNC

NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :

1 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) hasil luaran aplikasi P-Care yang ditandatangani oleh
FKTP sebanyak 3 rangkap
2 Rekapitulasi Pelayanan
3 Kuitansi asli bermaterai cukup
4 Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh FKTP
5 Format Penagihan Klaim Non Kapitasi Kebidanan dan Neonatal
6 Kelengkapan lain :
- FC Kartu Identitas peserta JKN
Salinan buku KIA (untuk ANC) dan salinan lembar pemeriksaan Ibu Nifas dan Neonatal
- (untuk PNC) ditandatangani peserta dan petugas yang menangani.
- Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
Oleh KLOK :
1 Umpan balik hasil verifikasi yang di tandatangani oleh FKTP dan petugas verifikasi
Berita Acara Hasil Verifikasi yang telah di tandatangani oleh FKTP, Petugas Verifikasi dan
2 Kepala KLOK
 REKAPITULASI PELAYANAN PARTUS NORMAL

NOMOR TANGGAL GPA BESARAN TARIF

NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT JUMLAH TAGIHAN
TELEPON PELAYANAN
(Gravida, Partus, Abortus)PAKET

1 Ny.MILKA 0001926019629 Loa Duri Ulu RT 10,KUKAR 085247981251 12/11/2018 G3P1A1 Rp 700.000,- Rp 700.000,-
2 Ny.ERNI 0001446589135 Tani Harapan RT.10 ,KUKAR 081351111249 12/11/2018 G4P3A0 Rp 700.000,- Rp 700.000,-
3 Ny.MITA ROSITA 0001923702963 Loa Duri Ilir RT 19,KUKAR 082250039242 11/11/2018 G1P0A0 Rp 700.000,- Rp 700.000,-

TOTAL Rp 2.100.000,-

Loa Duri,30 November 2018

Pimpinan Puskesmas Loa Duri

Amrani,S.Kep.M.Adm.Kes
 REKAPITULASI PELAYANAN ANC

ANC,
TANGGAL
NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT NOMOR TELEPON PELAYANAN PNC, BESARAN TARIF JUMLAH TAGIHAN
KB

1 NY.MILKA 0001926019629 Loa Duri Ulu RT 06,KUKAR 085247981251 13/11/2018 PNC 1 Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-
2 16/11/2018 PNC 2 Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-
3 21/11/2018 PNC3 Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-
4 Ny.ERNI 0001446589135 Tani Harapan RT.10 ,KUKAR 081351111249 13/11/2018 PNC 1 Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-
5 16/11/2018 PNC 2 Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-
6 22/11/2018 PNC 3 Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-
7 Ny.MITA ROSITA 0001923702963 Loa Duri Ilir RT 19,KUKAR 082250039242 12/11/2018 PNC 1 Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-
8 15/11/2018 PNC 2 Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-
9 20/11/2018 PNC 3 Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-
TOTAL Rp. 225.000,-

Loa Duri,30 November 2018

Pimpinan Puskesmas Loa Duri

Amrani,S.Kep.M.Adm.Kes
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Jln. Kesehatan RT.XIX Loa Duri Kode Pos 75391 Kecamatan Loa Janan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :………………………………………………...

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amrani,S.Kep.M.Adm.Kes
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Loa Duri

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan
benar, dan siap di audit sewaktu-waktu
Apabila dikemudian hari terbukti pernyatan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia
2. mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya

Loa Duri, 30 Desember 2019

Yang bertandatangan
Pimpinan puskesmas Loa Duri

Materai

Amrani,S.Kep.M.Adm.Kes
 FORMAT PENAGIHAN KLAIM NON KAPITASI KEBIDANAN DAN NEONATAL

NO NAMA FKTP NAMA JEJARING NOMOR JKN KIS JEJARING JUMLAH TAGIHAN BANK TUJUAN TRANSFER NAMA PADA BUKU REKENING NOMOR REKENING NOMOR NPWP
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Puskesmas Loa Duri BPM Anita Dewi A.M,A.Md.Keb Rp 800.000,- BPD Bankaltim Anita Dewi Agustina Marantika 1612001266 79.326.255.1-728.000
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Cara Pengisian Kolom

2 Pemberi pelayanan diisi dengan mencantumkan nama FKTP
3 Nama pemberi pelayanan dapat diisi dengan dengan petugas yang melakukan pemeriksaan (dokter FKTP / bidan jejaring)
4 Nomor JKN KIS Bidan Jejaring Loa Duri, 30 Agustus 2018
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Loa Duri

Amrani,S.Kep.M.Adm.Kes