,

CEKLIS BERKAS IZIN KLINIK FLORA

Status Kesiapan
No Uraian Belum Sudah Keterangan
Siap Siap
1 Surat Permohonan diatas Matrai
2 Foto Copy KTP Pemohon
3 Foto Copy Akte Notaris Akte
Pendirian
4 Rekomendasi Camat
5 Rekomendasi Puskesmas
6 SP Pemilik tunduk kepada UUD
berlaku
7 Denah Ruangan Klinik
8 Rekom dari Dinkes
9 Daftar Tenaga Medis,
10 SP dr Penanggung jawab
11 FC SIPD dr Penanggung jawab
12 FC Ijazah dr Penanggung Jawab
13 FC KTP dr Penanggung jawab
14 FC SIP Perawat Bidan (2 Org)
15 FC Ijazah Tenaga Administrasi
16 FC SIPA
17 FC, Bidan Perawat Apoteker
18 Denah Lokasi
19 Pas Foto 4 x 6 4 lbr
20 FC IMB
21 FC Sertifikat tanah
22 Daftar Peralatan Medis
23 SP Pematanuan Lingkungan
24 SP Apotker PJ Obat-obatan
25 Standar Harga
26 B.A Survey Lapangan
 ,

KLINIK FLORA
Jl Lintas Riau- Sumut KM 31 Desa Balam Sempurna
Kabupaten Rokan Hilir -Riau

Nomor : 007/KF/IV/2003 Kepada :

Lampiran : Satu Berkas Yth.
Perihal : Permohonan Izin Operasional Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Klinik Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Rokan Hilir
di –
BAGAN SIAPI-API
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : LAMTIUR SITOMPUL
NIK : 1407055012780003
Alamat : Dusun Karya Jaya RT/RW 001/001 Kepenghuluan Balam Sempurna
Kecamata Balai Jaya Kabupaten Rokan Hilir (28992
Jabatan : Pimpinan Klinik Flora
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. NIB
2. Foto Copy KTP Pemohon
3. Foto Copy Akte Notaris Akte Pendirian
4. Rekomendasi Camat Balai Jaya
5. Rekomendasi Puskesmas Balai Jaya
6. Surat Pernyatan tunduk kepada UU berlaku.
7. Denah Ruangan Klinik
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hilir
9. Daftar Tenaga Medis
10. Surat Pernyataan dokter penanggung jawab klinik
11. Foto Copy SIPD dr Penanggung jawab
12. Foto Copy Ijazah dokter panggung jawab
13. Foto Copy KTP dr Penanggung jawab
14. Foto Copy SIP Bidan dan Perawat
15. Foto Copy Ijazah Tenaga Administrasi
16. Foto Copy SIPA Klinik Flora
17. Surat Pernyataan tenaga Perawat dan Bidan
18. Denah Lokasi
19. Fas Foto 4 x 6 4 lembar
20. Foto Copy IMB (Izin mendirikan bangunan)
21. Foto Copy Sertifkat /Surat tanah
22. Surat Pernyataan pemantauan Lingkungan
23. Surat Pernyataan Apoteker Penanggung jawab pemesanan obat.
24. Standar Harga.

Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan dapat dikabulkan, atas dikabulkannya
permohonan ini kami sampaikan terimakasih.

Hormat kami,
Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

(LAMTIUR SITOMPUL)
 ,

KLINIK FLORA
Jl Lintas Riau- Sumut KM 31 Desa Balam Sempurna
Kabupaten Rokan Hilir -Riau

Balai Jaya 10 April 2023

Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth.
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
surat Izin Operasional Klinik di-
BAGAN SIAPI-API

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : LAMTIUR SITOMPUL
NIK : 1407055012780003
Alamat : Dusun Karya Jaya RT/RW 001/001 Kepenghuluan Balam Sempurna
Kecamata Balai Jaya Kabupaten Rokan Hilir (28992
Jabatan : Pimpinan Klinik Flora
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. NIB
2. Foto Copy KTP Pemohon
3. Foto Copy Akte Notaris Akte Pendirian
4. Rekomendasi Camat Balai Jaya
5. Rekomendasi Puskesmas Balai Jaya
6. Surat Pernyatan tunduk kepada UU berlaku.
7. Denah Ruangan Klinik
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hilir
9. Daftar Tenaga Medis
10. Surat Pernyataan dokter penanggung jawab klinik
11. Foto Copy SIPD dr Penanggung jawab
12. Foto Copy Ijazah dokter panggung jawab
13. Foto Copy KTP dr Penanggung jawab
14. Foto Copy SIP Bidan dan Perawat
15. Foto Copy Ijazah Tenaga Administrasi
16. Foto Copy SIPA Klinik Flora
17. Surat Pernyataan tenaga Perawat dan Bidan
18. Denah Lokasi
19. Fas Foto 4 x 6 4 lembar
20. Foto Copy IMB (Izin mendirikan bangunan)
21. Foto Copy Sertifkat /Surat tanah
22. Surat Pernyataan pemantauan Lingkungan
23. Surat Pernyataan Apoteker Penanggung jawab pemesanan obat.

Standar HargaDemikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan dapat dikabulkan, atas
dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terimakasih.

Hormat kami,
Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

(LAMTIUR SITOMPUL)
 ,

KLINIK FLORA
Jl Lintas Riau- Sumut KM 31 Desa Balam Sempurna
Kabupaten Rokan Hilir -Riau

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : LAMTIUR SITOMPUL

Jabatan : Pimpinan Klinik Flora
Alamat : Dusun Karya Jaya RT/RW 001/001 Kepenghuluan Balam Sempurna
Kecamata Balai Jaya Kabupaten Rokan Hilir (28992

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang
kesehatan yang berkaitan dengan Klinik Flora

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Balam Sempurna, 10 April 2023

Pemilik / Pemohon

Materai Rp.10.000,-

(LAMTIUR SITOMPUL)
 ,

KLINIK FLORA
Jl Lintas Riau- Sumut KM 31 Desa Balam Sempurna
Kabupaten Rokan Hilir -Riau

SURAT PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB

Nomor : .

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : LAMTIUR SITOMPUL

Tempat / Tanggal Lahir : Sibolga 10 Desember 1977
Alamat : Dusun Karya Jaya RT/RW 001/001 Kepenghuluan Balam Sempurna
Kecamata Balai Jaya Kabupaten Rokan Hilir (28992)
Jabatan : Pimpinan Klinik Flora

Dengan ini dimohon kesediaan Saudara :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….

Sebagai dokter penanggung jawab di Klinik Flora

Surat ini berlaku sejak ditetapkan dan bila terjadi kekeliruan atau perubahan atau pengunduran diri
akan dilakukan peninjauan / penunjukan kembali.

Ditetapkan di : Balai Jaya

Tanggal : 10 April 2023

Pimpinan Klinik Flora

(LAMTIUR SITOMPUL)
 ,

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

SEBAGAI DOKTER PENANGGUNG JAWAB

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Tempat / Tanggal Lulus :
Nomor SIP (Surat Izin Praktik) :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada :

Nama Klinik : Flora
Alamat : Jl Lintas Riau-Sumut KM 31 Kepenghuluan Balam Sempurna Kec. Balai Jaya
Kabupaten Rokan Hilir-Riau

Sejak bekerja di Klinik tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab pada instansi pelayanan
lainnya.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Balam Sempurna, 10 April 2023

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

(……………………………………….. )
 ,

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN BEKERJA SEBAGAI TENAGA BIDAN FULL TIMER

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : LAMTIUR SITOMPUL

Tempat / Tanggal Lahir : Sibolga/ 10 Desember 1977
Tempat / Tanggal Lulus : 23 Oktober 2010
Nomor SIP :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk bekerja pada :

Nama Klinik : Flora

Alamat : Jl Lintas Riau- Sumut KM 31 Balam Sempurna Kec. Balai Jaya
Sebagai : Tenaga Bidan

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Balam Sempurna, 10 April 2023

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

(LAMTIUR SITOMPUL)
 ,

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN BEKERJA SEBAGAI TENAGA PERAWAT FULL TIMER

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : LAMTIUR SITOMPUL

Tempat / Tanggal Lahir : Sibolga/ 10 Desember 1977
Tempat / Tanggal Lulus : 06 September 2000
Nomor SIP :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk bekerja pada :

Nama Klinik : Flora

Alamat : Jl Lintas Riau- Sumut KM 31 Balam Sempurna Kec. Balai Jaya
Sebagai : Tenaga Bidan

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Balam Sempurna
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

(LAMTIUR SITOMPUL)
 ,

KLINIK FLORA
Jl Lintas Riau- Sumut KM 31 Desa Balam Sempurna
Kabupaten Rokan Hilir -Riau

Data Kelengkapan Bangunan Klinik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Penanggung Jawab : LAMTIUR SITOMPUL
Klinik : Flora
Alamat : Jl Lintas Riau-Sumut KM 31 Kepenghuluan Balam Sempurna
Kec. Balai Jaya Kabupaten Rokan Hilir-Riau

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik tersebut, memiliki kelengkapan peralatan sebagai berikut :

No JENIS PERALATAN JUMLAH KEADAAN BARANG

1 TENSIMETER 2 BUAH
2 STETOSKOP 2 BUAH
3 TIMBANGAN BAYI 1 BUAH
4 TIMBANGAN DEWASA (INJAK) 1 BUAH
5 BEDAH MINOR SET 2 SET
6 THT SET 1 SET
7 SACTION 1 BUAH
8 TABUNG O2 (REGULATOR) 3 TABUNG
9 NEBU 1 BUAH
10 AMPUTATION SET 1 SET
11 AMBU BAG 1 BUAH
12 LAMPU SOROT 2 BUAH
13 BRANGKAR 2 BUAH
14 KURSI RODA 1 BUAH
15 STERILISATOR 1 BUAH
16 BED PASIEN 2 BUAH
17 EKG 1 BUAH
18 STANDAR INFUS 6 BUAH
19 TROLI 3 BUAH
20 TROMOL 3 BUAH
21 TERMOMETER 3 BUAH
 ,

DAFTAR KETENAGAAN

No. NAMA TEMPAT/TGL.LAHIR ALAMAT PENDIDIKAN JABATAN TGL. BEKERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
1
 ,

PROFIL
KLINIK FLORA

Nama Klinik : Klinik Flora

Tahun Berdiri :
Nama Pendiri/Pemilik :
Nama Pimpinan :
Nama Penanggung jawab :
Alamat Klinik :
Jumlah Tenaga Bidan :
- Bidan :
- Perawat :
- Tenaga Lainnya :
Jenis Pelayanan :
Luas Jangkauan Pelayanan :
,