BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

BULAN PELAYANAN MARET 2018

Nomor :253 /BA/I-11/0518
Nomor : 225/BPJS-K/DIR/RSUK/V/2018

Pada hari ini Jumat tanggal Sebelas bulan Mei tahun 2018 setelah pihak BPJS
Kesehatan KC Lubuk Pakam melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan
oleh pihak Rumah Sakit Umum Keliat pada bulan pelayanan Maret 2018, telah diperoleh hasil
verifikasi sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

Status
No
Verifikasi
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya

1 Layak 20 Rp. 4.882.200,- 40 Rp. 110.630.700,- 60 Rp. 115.512.900,-

2 Tidak layak - - - - - -

3 Pending - Rp. - 1 Rp. 2.059.900,- 1 Rp. 2.059.900,-

*)Adapun rinciannya terlampir

Dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 60 kasus dengan jumlah biaya
sebesar Rp. 115.512.900,- (Terbilang: Seratus Lima Belas Juta Lima Ratus Dua Belas Ribu
Sembilan Ratus Rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan
untuk klaim PENDING (Klaim Dispute) sebanyak 1 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp.
2.059.900,- (Terbilang: Dua Juta Lima Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Rupiah) belum
dapat kami bayarkan karena belum sesuai dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita
acara dan detail rekapan terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Lubuk Pakam, 11 Mei 2018

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Kabid PMR Cabang Lubuk Pakam Rumah Sakit Umum Keliat

( Riska Sari ) ( dr. Nucky Vera Arnaz )

NPP: 02954 NIP/NRP: ……………..