Jln.

Sutan Arab No : 35 Dusun 2 Desa Klumpang Kampung

Kecamatan Hamparan Perak Deli Serdang
Telp. 08126368799
E-mail : rsu.keliat@yahoo.com
Terakreditasi Nomor : KARS-SERT/328/XII/2016

Nomor : 225/BPJS-K/DIR/RSUK/V/2018 Klumpang, 11 Mei 2018

Hal : Permohonan Pembayaran Klaim
RITL, RJTL

Kepada Yth,
Kepala BPJS- Kesehatan
Kantor Cabang Lubuk Pakam
di
Tempat

Bersama surat ini kami sampaikan pengajuan klaim RITL, RJTL, bulan pelayanan Maret 2018
peserta BPJS Kesehatan sebagai berikut :

No Jenis Pelayanan Bulan Jumlah Kasus Nilai Klaim Keterangan

Pelayanan Yang diajukan
(Rp)
1. RITL Maret
2. RJTL Maret
Total

Demikian disampaikan, atas perhatiannya serta kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur RSU Keliat

dr. Nucky Vera Arnaz