Checklist Non Kapitasi

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM NON KAPITASI
KLAIM PERSALINAN
NO URAIAN YA
Oleh FKTP :
1
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) hasil luaran aplikasi P-Care yang ditandatangani oleh FKTP sebanyak 2 rangkap
2 Rekapitulasi Pelayanan
3 Kuitansi asli bermaterai cukup
4 Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh FKTP
5 Format Penagihan Klaim Non Kapitasi Kebidanan dan Neonatal
6 Kelengkapan lain :
- FC Kartu Identitas peserta JKN

Salinan buku KIA atau keterangan lainnya pengganti KIA sesuai pelayanan yang diberikan ditandatangani peserta
- dan petugas yang menangani.
- Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan.
- Surat keterangan kelahiran
- Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
Oleh KLOK :
1 Umpan balik hasil verifikasi yang di tandatangani oleh FKTP dan petugas verifikasi
2 Berita Acara Hasil Verifikasi yang telah di tandatangani oleh FKTP, Petugas Verifikasi dan Kepala KLOK

KLAIM RAWAT INAP (RITP)
NO URAIAN YA
Oleh FKTP :
1
5 Kelengkapan antara lain :
- Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
Bukti pelayanan yang ditanda tangani oleh pasien/keluarga pasien dan dokter
-
- Dokumen pendukung lainnya
KLAIM KB (IUD)
NO URAIAN YA
Oleh FKTP :
1
Salinan buku KB atau keterangan lainnya pengganti buku KB sesuai pelayanan yang diberikan ditandatangani
- peserta dan petugas yang menangani.
- Informed consent pemasangan atau pelepasan IUD
Oleh KLOK :
2 Berita Acara Hasil Verifikasi yang telah di tandatangani oleh FKTP, Petugas Verifikasi dan Kepala KLOK
KLAIM AMBULAN (RJTP)
TIDAK NO URAIAN
Oleh FKTP :
1 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) hasil luaran aplikasi P-Care yang ditandatangani oleh FKTP
sebanyak 2 rangkap
Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis
- pasien pada saat akan dirujuk.
Bukti pelayanan yang ditanda tangani oleh pasien/keluarga pasien dan dokter
-
- d) Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :
 Identitas pasien
 Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes perujuk dan jam tiba di
faskes tujuan)
 Faskes perujuk
 Faskes tujuan rujukan
 Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan
 Tanda tangan pasien atau anggota keluarganya

KLAIM KB (SUNTIK)
TIDAK NO URAIAN
Oleh FKTP :
sebanyak 2 rangkap
Salinan buku KB atau keterangan lainnya pengganti buku KB sesuai pelayanan yang diberikan
- ditandatangani peserta dan petugas yang menangani.
KLAIM ANC & PNC
TIDAK NO URAIAN
Oleh FKTP :
sebanyak 2 rangkap
Salinan buku KIA (untuk ANC) dan salinan lembar pemeriksaan Ibu Nifas dan Neonatal (untuk
- PNC) ditandatangani peserta dan petugas yang menangani.
Oleh KLOK :
Berita Acara Hasil Verifikasi yang telah di tandatangani oleh FKTP, Petugas Verifikasi dan Kepala
2 KLOK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
1
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) hasil luaran aplikasi P-Care yang
ditandatangani oleh FKTP sebanyak 2 rangkap
4 Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang
ditandatangani oleh FKTP
6 Berita Acara Serah Terima Klaim Non Kapitasi
-
Salinan buku KIA atau keterangan lainnya pengganti KIA sesuai
pelayanan yang diberikan ditandatangani peserta dan petugas yang
menangani.
-
Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong
persalinan.
- Surat keterangan kelahiran
-
Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga
Oleh KABUPATEN/KOTA :
1 Umpan balik hasil verifikasi yang di tandatangani oleh FKTP dan
petugas verifikasi
2
Berita Acara Hasil Verifikasi yang telah di tandatangani oleh FKTP,
Petugas Verifikasi dan Kepala KLOK
BLANGKO RUJUKAN AMBULAN
IDENTITAS PASIEN
I
Nama Pasien :
No. Kartu Bpjs Kes. :
II KETERANGAN MEDIS/KETERANGAN PENGIRIMAN
Diagnosa :
Terapi/Tindakan :
Indikasi Rujukan :
Nama Perawat
Pendamping
Nama Driver :
Tanggal Pengiriman
Ambulan Yang
Digunakan
:
:
:
FASILITAS KESEHATAN TUJUAN
Nama Faskes :
III
Kondisi Pasien :
Catatan Lainnya :
Tanda Tangan
Pasien/keluarga
(..............................)
Tanda Tangan Dokter

Penanggung Jawab
(..............................)
Disertai stempel Faskes
Perawat Pendamping
(..............................)
Faskes Penerima
(..............................)
Disertai stempel Faskes
REKAPITULASI PELAYANAN PARTUS NORMAL
KLINIK/DPP/PKM..................................BULAN PELAYANAN...........
TANGGAL GPA BESARAN TARIF

NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT NOMOR TELEPON PELAYANAN
(Gravida, Partus, Abortus) PAKET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
Mengatahui,
FKTP Pengaju Klaim,
Pimpinan..................
............................
JUMLAH TAGIHAN
KOP SURAT FKTP (JIKA ADA)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan
benar, dan siap di audit sewaktu-waktu
2.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan berkas yang tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
maka saya bersedia bertanggung jawab dan mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
KOP SURAT FKTP (JIKA ADA)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
:
:
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
Dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan
benar, dan siap di audit sewaktu-waktu
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan berkas yang tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
maka saya bersedia bertanggung jawab dan mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya
Samarinda, ........... 2018

Yang bertandatangan
Materai
6000
……………………………..
FORMAT PENAGIHAN KLAIM NON KAPITASI KEBIDANAN DAN NEONATAL
NO NAMA FKTP NAMA JEJARING NOMOR JKN KIS JEJARING JUMLAH TAGIHAN
1 2 3 4 5
Alfrida Arungbua
1 DR. JOSEPHIEN M.P 700,000
Cara Pengisian Kolom

2 Pemberi pelayanan diisi dengan mencantumkan nama FKTP
3 Nama pemberi pelayanan dapat diisi dengan dengan petugas yang melakukan pemeriksaan (dokter FKTP / bidan jejaring)
4 Nomor JKN KIS Bidan Jejaring
NON KAPITASI KEBIDANAN DAN NEONATAL
NAMA PADA BUKU

BANK TUJUAN TRANSFER REKENING NOMOR REKENING NOMOR NPWP
6 7 8 9
Alfrida 1052079916 69.228.594.3-722.000
Samarinda, 2018
Mengetahui,
Pimpinan / Dokter FKTP
(...... )
CHECKLIST KELENGKAPAN DAN TANDA TERIMA
DOKUMEN KLAIM RAWAT INAP (RITP)
NAMA FKTP :
NO HP PIC FKTP :
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
1
4
Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani
oleh FKTP
5 Berita Acara Serah Terima Klaim Non Kapitasi
- Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
- Bukti pelayanan yang ditanda tangani oleh pasien/keluarga pasien
dan dokter
- Dokumen pendukung lainnya
petugas verifikasi
2
DISERAHKAN KE BPJS KESEHATAN:

TANGGAL NAMA PENERIMA TTD PENERIMA
REKAPITULASI PELAYANAN RITP
TANGGAL BESARAN TARIF

NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT NOMOR TELEPON PELAYANAN DIAGNOSA PENYAKIT PAKET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
Mengatahui,
FKTP Pengaju Klaim,
Pimpinan..................
............................
JUMLAH TAGIHAN
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
1
4
Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh
FKTP
-
Salinan buku KB atau keterangan lainnya pengganti buku KB sesuai
pelayanan yang diberikan ditandatangani peserta dan petugas yang
menangani.
- Informed consent pemasangan atau pelepasan IUD
-
Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota
keluarga
1 Umpan balik hasil verifikasi yang di tandatangani oleh FKTP dan petugas
verifikasi
REKAPITULASI PELAYANAN KB
TANGGAL
NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT HP JENIS KB
PELAYANAN
TOTAL
Mengatahui,
FKTP Pengaju Klaim,
Pimpinan..................
............................
BESARAN TARIF JUMLAH TAGIHAN
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
1
4
FKTP
-
Salinan buku KIA (untuk ANC) dan salinan lembar pemeriksaan Ibu Nifas
dan Neonatal (untuk PNC) ditandatangani peserta dan petugas yang
menangani.
-
Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota
keluarga
verifikasi
REKAPITULASI PELAYANAN ANC
TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT HP
Anc I Anc II Anc III Anc IV
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL
JUMLAH
BESARAN TARIF TAGIHAN
200,000
Min 4 kali sesuai ketentuan
paket ANC Rp. 200.000
Mengatahui,
FKTP Pengaju Klaim,
Pimpinan..................
............................
REKAPITULASI PELAYANAN ANC
TANGGAL PELAYANAN
PNC I PNC II PNC III PNC IV
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL
JUMLAH
BESARAN TARIF TAGIHAN
@ 25.000
Mengatahui,
FKTP Pengaju Klaim,
Pimpinan..................
............................
REKAPITULASI PELAYANAN ANC & PNC
TANGGAL
NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT HP JENIS PELAYANAN
PELAYANAN
TOTAL
Mengatahui,
FKTP Pengaju Klaim,
Pimpinan..................
............................
BESARAN TARIF JUMLAH TAGIHAN
DOKUMEN KLAIM OBAT PRB
NAMA FKTP :
NO HP PIC FKTP :
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
1
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) hasil luaran aplikasi Obat/Apotek
Online yang ditandatangani oleh FKTP sebanyak 2 rangkap
2 Surat Pengantar Tagihan
4
Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani
oleh FKTP
-
Data tagihan dalam bentuk softcopy (jika menggunakan aplikasi obat)
- Lembar resep obat PRB
- Fotokopi SRB terbaru
- Hasil pemeriksaan diagnostik (sesuai restriksi fornas)
petugas verifikasi
2

DOKUMEN KLAIM AMBULAN
NAMA FKTP :
NO HP PIC FKTP :
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
1 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) hasil luaran aplikasi P-Care yang
4 FKTP
- Surat Rujukan luaran aplikasi P-Care
- Surat keterangan Medis
- Bukti pelayanan Ambulan
verifikasi
2
Berita Acara Hasil Verifikasi yang telah di tandatangani oleh FKTP, Petugas
Verifikasi dan Kepala KLOK

REKAPITULASI PELAYANAN AMBULAN
KLINIK/DPP/PKM..................................BULAN PELAYANA
TOTAL
AYANAN AMBULAN
..........BULAN PELAYANAN...........
FASKES PENERIMA JUMLAH TAGIHAN

DIAGNOSA FASKES PERUJUK JARAK TEMPUH
RUJUKAN (Rp)
TAL
Mengatahui,
FKTP Pengaju Klaim,
Pimpinan..................
............................
DOKUMEN KLAIM AMBULAN
NAMA FKTP :
NO HP PIC FKTP :
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
1
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) hasil luaran aplikasi LUPIS yang
4
Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang
ditandatangani oleh FKTP
- Resep protesa gigi
- Legalisasi luaran Aplikasi lupis
-
Surat keterangan medis dari dokter yg merawat (keterangan
indikasi medis)
petugas verifikasi
2

REKAPITULASI PELAYANAN PROTESA GIGI
TOTAL
AN...........
JUMLAH GIGI JUMLAH TAGIHAN

TGL PELAYANAN
RA RB (Rp)
KWITANSI
Sudah Terima Dari : BPJS Kesehatan Cabang Samarinda
Uang Sejumlah : Enam Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya klaim Persalinan Normal Puskesmas Loa Janan

Bulan Pelayanan Januari 2018
Rp. 6.300.000 Samarinda, Maret 2018

Pengaju klaim,
Materai 6000
…………………………..

Checklist Non Kapitasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Non Kapitasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM NON KAPITASI

- FC Kartu Identitas peserta JKN

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM NON KAPITASI

 Tanda tangan pasien atau anggota keluarganya

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM NON KAPITASI

Tanda Tangan Dokter

TANGGAL GPA BESARAN TARIF

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya

Samarinda, ........... 2018

Cara Pengisian Kolom

NAMA PADA BUKU

Alfrida 1052079916 69.228.594.3-722.000

DISERAHKAN KE BPJS KESEHATAN:

TANGGAL BESARAN TARIF

paket ANC Rp. 200.000

DISERAHKAN KE BPJS KESEHATAN:

DISERAHKAN KE BPJS KESEHATAN:

NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT HP

FASKES PENERIMA JUMLAH TAGIHAN

DISERAHKAN KE BPJS KESEHATAN:

NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT HP

JUMLAH GIGI JUMLAH TAGIHAN

Uang Sejumlah : Enam Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya klaim Persalinan Normal Puskesmas Loa Janan

Rp. 6.300.000 Samarinda, Maret 2018

Anda mungkin juga menyukai