5 6219856863656149029

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM NON KAPITASI
KLAIM PERSALINAN
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
1 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) hasil luaran aplikasi P-Care yang ditandatangani oleh
FKTP sebanyak 3 rangkap
2 Rekapitulasi Pelayanan
3 Kuitansi asli bermaterai cukup
4 Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh FKTP
5 Format Penagihan Klaim Non Kapitasi Kebidanan dan Neonatal
6 Kelengkapan lain :
- FC Kartu Identitas peserta JKN
Salinan buku KIA atau keterangan lainnya pengganti KIA sesuai pelayanan yang
- diberikan ditandatangani peserta dan petugas yang menangani.
- Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan.
- Surat keterangan kelahiran
- Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
Oleh KLOK :
1 Umpan balik hasil verifikasi yang di tandatangani oleh FKTP dan petugas verifikasi
Berita Acara Hasil Verifikasi yang telah di tandatangani oleh FKTP, Petugas Verifikasi
2 dan Kepala KLOK
KLAIM AMBULAN (RJTP)
NO
2
3
4
5
-
-
-
-
1
2
KLAIM AMBULAN (RJTP)
URAIAN
Oleh FKTP :
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) hasil luaran aplikasi P-Care yang ditandatangani oleh FKTP sebanyak 3 rangkap
Rekapitulasi Pelayanan
Kuitansi asli bermaterai cukup
Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh FKTP
Kelengkapan antara lain :
FC Kartu Identitas peserta JKN
Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan
dirujuk.
Bukti pelayanan yang ditanda tangani oleh pasien/keluarga pasien dan dokter
d) Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :
 Identitas pasien
 Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes perujuk dan jam tiba di faskes tujuan)
 Faskes perujuk
 Faskes tujuan rujukan
 Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan
 Tanda tangan pasien atau anggota keluarganya
Oleh KLOK :
Umpan balik hasil verifikasi yang di tandatangani oleh FKTP dan petugas verifikasi
Berita Acara Hasil Verifikasi yang telah di tandatangani oleh FKTP, Petugas Verifikasi dan Kepala KLOK
YA TIDAK
KLAIM RAWAT INAP (RITP)
NO URAIAN
Oleh FKTP :
5 Kelengkapan antara lain :
- Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
Bukti pelayanan yang ditanda tangani oleh pasien/keluarga pasien dan dokter
-
- Dokumen pendukung lainnya
Oleh KLOK :
2 dan Kepala KLOK
1. Rekapitulasi pelayanan meliputi:

- nama penderita;
- nomor identitas;
- alamat dan nomor telp pasien;
- tanggal pelayanan;
- diagnosa penyakit/GPA (Gravida, Partus, Abortus);
- besaran tarif paket;
- jumlah tagihan;
KAPITASI
YA TIDAK
KLAIM KB (SUNTIK)
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
Salinan buku KB atau keterangan lainnya pengganti buku KB sesuai pelayanan yang
Oleh KLOK :
2 dan Kepala KLOK
KLAIM KB (IUD)
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
Salinan buku KB atau keterangan lainnya pengganti buku KB sesuai pelayanan yang
- Informed consent pemasangan atau pelepasan IUD
Oleh KLOK :
2 dan Kepala KLOK
KLAIM ANC & PNC
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
Salinan buku KIA (untuk ANC) dan salinan lembar pemeriksaan Ibu Nifas dan Neonatal
- (untuk PNC) ditandatangani peserta dan petugas yang menangani.
Oleh KLOK :
2 dan Kepala KLOK
REKAPITULASI PELAYANAN ANC
KLINIK/DPP/PKM..................................BULAN PELAYANAN...........
TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT HP
Anc I Anc II Anc III Anc IV
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL
JUMLAH
BESARAN TARIF TAGIHAN
200,000
Min 4 kali sesuai ketentuan
paket ANC Rp. 200.000
Mengatahui,
FKTP Pengaju Klaim,
Pimpinan..................
............................
REKAPITULASI PELAYANAN ANC
TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT HP
PNC I PNC II PNC III PNC IV
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL
JUMLAH
BESARAN TARIF TAGIHAN
@ 25.000
Mengatahui,
FKTP Pengaju Klaim,
Pimpinan..................
............................
REKAPITULASI PELAYANAN PARTUS NORMAL
TANGGAL GPA BESARAN TARIF

NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT NOMOR TELEPON PELAYANAN
(Gravida, Partus, Abortus) PAKET
1 Rp 700,000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
Mengatahui,
FKTP Pengaju Klaim,
Pimpinan..................
............................
JUMLAH TAGIHAN
REKAPITULASI PELAYANAN KB
TANGGAL
NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT HP JENIS KB
PELAYANAN
TOTAL
Mengatahui,
FKTP Pengaju Klaim,
Pimpinan..................
............................
BESARAN TARIF JUMLAH TAGIHAN
KOP SURAT FKTP (JIKA ADA)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan
benar, dan siap di audit sewaktu-waktu
2.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan berkas yang tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
maka saya bersedia bertanggung jawab dan mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
KOP SURAT FKTP (JIKA ADA)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
:
:
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
Dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan
benar, dan siap di audit sewaktu-waktu
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan berkas yang tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
maka saya bersedia bertanggung jawab dan mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya
Samarinda, ........... 2017

Yang bertandatangan
Mater
ai
Nama
FORMAT PENAGIHAN KLAIM NON KAPITASI KEBIDANAN DA
NO NAMA FKTP NAMA JEJARING NOMOR JKN KIS JEJARING JUMLAH TAGIHAN
1 2 3 4 5
1 dr. Sitti Maisyaroh Rumah Bersalin (RB) An’am 0001081799177 14,400,000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cara Pengisian Kolom

2 Pemberi pelayanan diisi dengan mencantumkan nama FKTP
3 Nama pemberi pelayanan dapat diisi dengan dengan petugas yang melakukan pemeriksaan (dokter FKTP / bidan jejaring)
4 Nomor JKN KIS Bidan Jejaring
PITASI KEBIDANAN DAN NEONATAL
BANK TUJUAN TRANSFER NAMA PADA BUKU REKENING NOMOR REKENING NOMOR NPWP
6 7 8 9
Mandiri Fatima Zahra 148 00 1342026 372394203372000
Samarinda, 2017
Mengetahui,
Pimpinan / Dokter FKTP
(...... )

5 6219856863656149029

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5 6219856863656149029

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM NON KAPITASI

1. Rekapitulasi pelayanan meliputi:

paket ANC Rp. 200.000

TANGGAL GPA BESARAN TARIF

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya

Samarinda, ........... 2017

1 dr. Sitti Maisyaroh Rumah Bersalin (RB) An’am 0001081799177 14,400,000

Cara Pengisian Kolom

Mandiri Fatima Zahra 148 00 1342026 372394203372000

Anda mungkin juga menyukai