Nomor : 55/VI-04/0122 Magelang, 20 Januari 2022

Lampiran : 1 berkas
Hal : Klaim Non Kapitasi dan Program Promprev

Yth. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Mitra BPJS Kesehatan Se-Wilayah Kerja Cabang Magelang
di
Tempat

Pertama-tama kami ucapkan terima kasih atas kerjasama yang baik dalam memberikan
pelayanan kesehatan bagi Peserta JKN-KIS. Sehubungan dengan Klaim Non Kapitasi dalam
pelayanan peserta JKN-KIS di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, bersama ini kami sampaikan
hal-hal sebagai berikut :

1. Klaim Non Kapitasi sesuai dengan Perjanjian Kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan
FKTP sesuai Pasal 7 poin 1 : “ Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan Pihak Kedua
kepada Pihak Kesatu adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan kesehatan selesai
diberikan dan berkas klaim diterima oleh Pihak Kesatu”.
2. Kadaluarsa penggantian biaya Kegiatan Kelompok Prolanis sesuai dengan Perjanjian
Kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan FKTP sesuai Pasal 7 poin 2 : “Kadaluarsa
penggantian biaya Kegiatan Kelompok Prolanis yang diajukan Pihak Kedua kepada Pihak
Kesatu adalah 3 (tiga) bulan terhitung sejak kegiatan kelompok dilaksanakan”.
3. Pengajuan klaim yang melampui batas jangka waktu pengajuan pada poin 1 dan 2 tidak
dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan.
4. FKTP mengajukan berkas tagihan Klaim Non Kapitasi dan penggantian biaya Kegiatan
Kelompok Prolanis secara periodik dan lengkap. Apabila tidak terdapat Klaim Non
Kapitasi maupun biaya kegiatan kelompok, FKTP agar menyampaikan pernyataan tidak
ada klaim pada bulan tersebut. Contoh Surat Pernyataan tidak ada klaim sebagaimana
terlampir.
5. Dimohon agar FKTP melaksanakan pengajuan berkas klaim secara lengkap, untuk itu
kami menyampaikan kembali untuk persyaratan administrasi Klaim Non Kapitasi dan
Kegiatan Kelompok Prolanis sebagaimana terlampir.
 6. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi :
a. Sdri. Pony (Verifikator Kantor Cabang) untuk klaim Non Kapitasi (08112655600)
b. Sdri. Sukma (Staf Promotif Preventif) untuk Klaim Kegiatan Kelompok Prolanis
(08112545470)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Tembusan Yth:
Kepala Kabupaten BPJS Kesehatan KC Magelang

NH/po/PK.00
 Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

FKTP :

Alamat :

Jenis Klaim : Klaim Non Kapitasi / Kegiatan Kelompok Prolanis

Menyatakan bahwa tidak ada klaim bulan pelayanan ................ tahun .........yang diajukan kepada
BPJS Kesehatan selaku penyelenggara program jaminan kesehatan.

Demikian penyataan ini dibuat sebagaimana semestinya

Pimpinan FKTP

(....................................)
Persyaratan Umum

No Kelengkapan Administrasi Umum

Berita Acara Serah Terima (BAST) yang sudah ditanda tangan dan cap FKTP
1.
(terlampir)

Berita Acara Serah Kelengkapan Berkas (BAKB) yang sudah ditanda tangan
2.
dan cap FKTP (terlampir)

Formulir Pengajuan Hasil Verifikasi (FPHV) yang sudah ditanda tangan dan cap
3.
FKTP (terlampir)

Berita Acara Hasil Verifikasi (BAHV) yang sudah ditanda tangan dan cap FKTP
4.
(terlampir)

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang sudah ditanda tangan
5.
dan cap FKTP (terlampir)

Kwitansi

6. > 5 juta bermaterai Rp 10.000

< 5 juta tidak bermaterai

7. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran Pcare

8. Rekap Manual
Persyaratan Khusus

No Jenis Klaim Kelengakapan Administrasi Khusus

FKPP (formulir klaim pelayanan primer)luaran pcare yang ditanda tangan oleh petugas medis
SPP (surat pernyataan pelayanan luaran pcare yang ditanda tangan oleh peserta
1 Klaim Persalinan Partograf yang di tanda tangan oleh petugas medis
Surat keterangan lahir
Fotokopi buku KIA
FKPP (formulir klaim pelayanan primer)luaran pcare yang ditanda tangan oleh petugas medis
2 Klaim KB SPP (surat pernyataan pelayanan luaran pcare yang ditanda tangan oleh peserta
Fotokopi buku KB
FKPP (formulir klaim pelayanan primer)luaran pcare yang ditanda tangan oleh petugas medis
Klaim ANC SPP (surat pernyataan pelayanan luaran pcare yang ditanda tangan oleh peserta
3 Fotokopi buku KIA pemeriksaan kehamilan
FKPP (formulir klaim pelayanan primer)luaran pcare yang ditanda tangan oleh petugas medis
4 Klaim PNC SPP (surat pernyataan pelayanan luaran pcare yang ditanda tangan oleh peserta
Fotokopi buku KIA lembar pemeriksaan ibu nifas dan bayi
FKPP (formulir klaim pelayanan primer)luaran pcare yang ditanda tangan oleh petugas medis
SPP (surat pernyataan pelayanan luaran pcare yang ditanda tangan oleh peserta
5 Klaim Ambulan Surat perjalanan dinas yang mencantumkan nama petugas yang di tanda tangan dan cap RS
Perhitungan biaya ambulan sesuai dengan PERDA
Surat pelayanan yang berisikan alasan peserta dirujuk yang ditanda tangan oleh RS
FKPP (formulir klaim pelayanan primer)luaran pcare yang ditanda tangan oleh petugas medis
SPP (surat pernyataan pelayanan luaran pcare yang ditanda tangan oleh peserta
6 Klaim Rawat Inap
Surat perintah rawat inap dokter
Ringkasan rekam medis
FKPP (formulir klaim pelayanan primer)luaran pcare yang ditanda tangan oleh petugas medis
SPP (surat pernyataan pelayanan luaran pcare yang ditanda tangan oleh peserta
7 Klaim Pra Rujukan
Surat keterangan rujukan pasien yang berisi informasi kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk,
tindakan dan terapi yang telah diberikan
FKPP (formulir klaim pelayanan primer)luaran pcare yang ditanda tangan oleh petugas medis
Klaim Tindakan Pasca
8 SPP (surat pernyataan pelayanan luaran pcare yang ditanda tangan oleh peserta
Persalinan
Partograf yang di tanda tangan oleh petugas medis
 Surat keterangan lahir
Fotokopi buku KIA
Surat legalisasi gigi
Surat keterangan pemasangan gigi
9 Klaim Prothesa Gigi
Daftar Kunjungan luaran Pcare
Resep gigi
Surat Pernyataan Belum Skrining (IVA/Papsmear)
Surat Pengantar Skrining IVA/Papsmear (atas indikasi medis)
Klaim IVA/Papsmear dan Hasil pemeriksaan Payudara (CBE)
10
Krioterapi Hasil pemeriksaan IVA/Papsmear dan Krioterapi
Tanda tangan petugas/ bidan pemeriksa
Tanda tangan peserta
Surat perintah pemeriksaan darah dari dokter FKTP
Tanda tangan dokter dan peserta
Klaim GDP dan Kimia Hasil pemeriksaan darah (GDP dan/atau Kimia Darah)
11
Darah Bukti pengambilan hasil pemeriksaan darah oleh peserta
Kwitansi biaya pemeriksaan darah
Rekap hasil pemeriksaan darah sesuai dengan pengajuan
Ceklis kelengkapan berkas SPJ Kegiatan
Laporan Kegiatan Senam/Edukasi
SPJ Edukasi dan Senam
Nota konsumsi dan kwitansi (bermaterai sesuai nominal)
(sesuai surat No.664/VI- Kwitansi honor narasumber/ instruktur senam
12 04/0721 tentang Kwitansi rekapan kegiatan bermaterai sesuai nominal
Pembiayaan Kegiatan Materi penyuluhan terkait diagnosa DM dan/atau HT
Kelompok Prolanis pada
Daftar hadir peserta beserta tanda tangannya
FKTP)
Daftar hasil pemeriksaan tensi dan/atau gula darah
Dokumentasi kegiatan (print warna) minimal 4 foto berbeda aktifitas