CHECK LIST SYARAT KELENGKAPAN KLAIM

RAWAT JALAN
RAWAT GIGI / KONTROL KEHAMILAN / PRE & POST RAWAT INAP

NO KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM CEK

Surat pengantar tagihan dan rekapitulasi tagihan per Asuransi & per Payor (sesuai
1
dokumen softcopy)
Kuitansi pengobatan bermaterai per Asuransi & per Payor (sesuai dokumen
2
softcopy)
3 Print out Admedika (LOA & LOC yang sudah di ttd Peserta)
4 Formulir klaim Asuransi / Admedika (diisi lengkap oleh dokter dan di ttd peserta)
Perincian biaya Perawatan (Cth: Administrasi, Konsul dokter, Therapy dan
5
pemeriksaan penunjang serta tindakan)
6 Perincian obat obatan termasuk racikan (copy resep)

7 Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik / laboratorium & radiologi.

Surat rujukan, surat pengantar, persetujuan tindakan (mengikuti ketentuan
8 kesepakatan PKS provider dengan Asuransi)
9 Faktur Pajak wajib dilampirkan
 CHECK LIST SYARAT KELENGKAPAN KLAIM

RAWAT INAP / PEMBEDAHAN & MELAHIRKAN

NO KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM CEK

Surat pengantar tagihan dan rekapitulasi tagihan per Asuransi & per Payor
1
(sesuai dokumen softcopy)
Kuitansi pengobatan bermaterai per Asuransi & per Payor (sesuai dokumen
2
softcopy)
3 Print out Admedika (LOA yang sudah di ttd Peserta)
A. Formulir klaim Asuransi diisi lengkap dan di ttd oleh dokter dan peserta
4
B. Resume Medis di isi lengkap dan di ttd oleh dokter
Perincian seluruh biaya perawatan (Cth: Administrasi, Konsul dokter, Therapy dan
5
pemeriksaan penunjang serta tindakan)
6 Perincian obat obatan termasuk racikan (copy resep)
Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik / laboratorium & radiologi yang dilakukan
7
selama perawatan
Surat rujukan, surat pengantar, persetujuan tindakan (mengikuti ketentuan
8 kesepakatan PKS provider dengan Asuransi)
Surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani peserta & petugas RS disertai
9
stempel RS
Surat keterangan pengantar rawat, Laporan Medis Awal, Laporan Medis Harian,
10
Lembar Medis Lanjutan
11 Lembar jawaban konsul dokter (referral) rawat bersama / konsulen
Surat keterangan kelas kamar bila tidak sesuai dengan plafon yang di ttd oleh
12
peserta jika APS dan keterangan kamar penuh
13 Guarantee Letter Admedika / Surat Jaminan Awal
14 Form F / Surat Jaminan akhir biaya perawatan
Surat persetujuan tindakan / konfirmasi tindakan operasi dan ditanda tangani oleh
15
dokter
16 Faktur Pajak Wajib di lampirkan

KETENTUAN KHUSUS
Untuk dokumen Asuransi Sequis wajib melampirkan juga surat pernyataan
bermaterai yang berlogo Asuransi Sequis
 CHECK LIST SYARAT KELENGKAPAN KLAIM BPJS

RAWAT INAP/ PEMBEDAHAN & MELAHIRKAN

I. Jika Pembayar Pertama Asuransi Kesehatan

NO KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM CEK

Surat pengantar tagihan dan rekapitulasi tagihan per Asuransi & per Payor (Sesuai dokumen
1
softcopy)
2 Kuitansi pengobatan bermaterai per Asuransi & per Payor (sesuai dokumen softcopy)
3 Print out Admedika (LOA yang sudah di ttd Peserta)
Formulir klaim Asuransi / Resume Medis yang ditandatangani dan diisi lengkap oleh dokter penanggung jawab
4 pasien.
5 Perincian biaya pengobatan pasien
6 Perincian obat obatan termasuk racikan
Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik termasuk jadwal pemberian obat khusus yang sudah dilegalisir dan
7
ditanda tangani DPJP atau petugas RS
8 Foto copy kartu identitas bersama (Kartu Co-Branding)
Surat rujukan dari faskes tingkat pertama BPJS kesehatan atau faskes tingkat pertama asuransi kesehatan
9
tambahan yang telah ditandatangani oleh petugas RS, kecuali kasus emergency tidak perlu rujukan.
10 Surat perintah rawat inap yang dilegalisir dan ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
SEP online atau Surat Eligibilitas Peserta (SEP) Rawat Inap yang sudah dilegalisir dan ditandatangani oleh
11 petugas RS berkoordinasi dengan Asuransi Kesehatan Tambahan

12 Surat jaminan Asuransi kesehatan tambahan yang telah dilegalisir & ditandatangani oleh petugas RS
13 Surat permintaan pemeriksaan penunjang diagnostic yang telah dilegalisir & ditandatangani oleh DPJP
Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani / disetujui oleh peserta atau anggota keluarga yang sudah
14
dilegalisir dan ditandatangani oleh DPJP atau petugas RS
15 Resume Medis yang dilegalisir & ditandatangani oleh DPJP
Perincian tagihan RS (Manual atau Automatic Billing) yang sudah dilegalisir & ditanda tangani oleh DPJP atau
16
petugas RS 
17 **Keterangan / konfirmasi tindakan operasi dilegalisir dan ditanda tangani oleh DPJP

II. Jika Pembayar Pertama BPJS Kesehatan

NO KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM CEK

1 Surat pengantar tagihan dan rekapitulasi tagihan per Asuransi
a) Kwitansi asli tagihan ekses per masing-masing tagihan peserta
2 b) Kwitansi global tagihan RS
3 Print out Admedka/LOA
Formulir klaim Asuransi / Resume Medis yang ditandatangani & diisi lengkap oleh dokter penanggung jawab
4

5 Perincian biaya pengobatan pasien

6 Perincian obat obatan termasuk racikan

Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik termasuk jadwal pemberian obat khusus yang sudah dilegalisir dan
7
ditanda tangani DPJP atau petugas RS
8 Foto copy kartu JKN BPJS KESEHATAN & kartu kesehatan Asuransi Kesehatan

Foto copy surat rujukan dari Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan atau Faskes Tingkat Pertama Asuransi
9 Kesehatan tambahan yang telah dilegalisir & ditandatangani oleh petugas RS (kecuali kasus emergency tidak
perlu rujukan)
Foto copy surat perintah Rawat Inap yang dilegalisir & ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
10 (DPJP)

Foto copy Surat Eligibilitas Peserta (SEP) online Rawat Inap (final) yang sudah dilegalisir & ditandatangani oleh
11 petugas RS

Foto copy surat jaminan asuransi kesehatan tambahan yang telah dilegalisir & ditandatangani oleh petugas RS
12

Foto copy surat permintaan pemeriksaan penunjang diagnostic yang telah dilegalisir dan ditandatangani oleh
13 DPJP

Foto copy hasil pemeriksaan penunjang diagnostik termasuk jadwal pemberian obat khusus yang sudah
14 dilegalisir dan ditanda tangani DPJP atau petugas RS

15 Foto copy Resume Medis yang dilegalisir & ditandatangani oleh DPJP
Perincian tagihan RS (Manual atau Automatic Billing) yang sudah dilegalisir & ditanda tangani oleh petugas RS
16 atau DPJP

Foto copy bukti pelayanan yang sudah ditandatangani/disetujui oleh peserta atau anggota keluarga yang sudah
17 dilegalisir & ditandatangani oleh DPJP atau petugas RS

18 Copy keluaran aplikasi INA CBG’s (Lembar Grouper)

Foto copy lembar konfirmasi atau persetujuan (final verifikasi) nilai INACBG’s dari BPJS kesehatan yang
19
dilegalisir oleh DPJP atau petugas RS
20 **Foto copy Keterangan / konfirmasi tindakan operasi dilegalisir & ditanda tangani oleh DPJP
ADM/FRM/CHEKSLIST (BPJS) -RI/XXXXX/REV.00