“Formulir Rekam Medis”

Desain dan Manajemen Formulir

Semester III/ 2022

Antik Pujihastuti, SKM, MKes

Prodi D3 RMIK
⚫Masing-masing rumah sakit dalam
memberikan nama judul formulir
menyesuaikan kondisi dan kebijakan
rumah sakit setempat.
⚫Perakitan dapat dilakukan di tempat
pendaftaran dan atau di bagian
assembling, hal ini sesuai kebijakan
rumah sakit setempat

Jenis formulir rekam medis secara

umum
 Pengendalian form adalah kegiatan secara teratur dan
terus menerus untuk:

⚫Mencegah jangan sampai ada form yang digunakan tidak

sebagaimana mestinya
⚫Mencegah jangan sampai ada form yang dirubah tanpa
persetujuan sebelumnya
⚫Mencegah jangan sampai ada form yang beredar tanpa
persetujuan yang berwenang
⚫Agar pekerjaan rutin tidak dirubah tanpa rencana, shg
form tidak dirubah secara mendadak

PENGENDALIAN FORMULIR
 Riwayat poliklinik
1. Catatan poliklinik
2. Hasil px penunjang
3. Salinan resep
4. Surat pengantar RI/Rujukan/px
penunjang, ket sehat, ket sakit,
konsultasi.

PERAKITAN FORMULIR RJ
 PERAKITAN FORMULIR GD

Ringkasan Masuk Darurat

1. Anamnese
2. Lembar Konsultasi
3. Instruksi dokter
4. Informed Consent
5. Hasil px penunjang
6. Salinan resep
7. Surat pengantar RI/Rujukan/px penunjang,
ket kematian, ket sakit, pengiriman jenazah.
⚫Formulir RI Kasus Anak
1.Ringkasan Masuk & Keluar (RM1)
2.Anamnese
3.Instruksi Dokter/Perjalanan penyakit
4.Lembar konsultasi
5.Catatan keperawatan
6.Catatan Perkembangan

PERAKITAN FORMULIR RI
7.Grafik suhu, nadi, tensi / vital sign
8. Pengawasan khusus
9. Hasil Px Labaratorium
10. Salinan resep
11. Resume keluar/(keluar hidup/meninggal)
12.Biling pembayaran

Continue RI Kasus anak

 Ringkasan masuk keluar (RM1)
1. Anamnese
2. Instruksi Pra/Pasca Bedah
3. Informed Consent
4. Catatan Anesthesi
5. Laporan pembedahan
6. Instruksi dokter/perjalanan penyakit
7. Lembar konsultasi

Formulir RI Kasus Bedah

9. Catatan keperawatan
10. Grafik suhu, nadi, tensi / vital sign
11. Pengawasan khusus
12. Hasil Px Labaratorium
13. Salinan resep
14. Resume keluar/ (keluar hidup/meninggal)
15.Biling pembayaran

Continue RI Kasus bedah

 Formulir RI Kasus Kebidanan
Ringkasan masuk keluar (RM1)
1. Anamnese
2. Lembar obstetrik
3. Informed Consent
4. Laporan persalinan
5. Identifikasi bayi baru lahir
6. Instruksi dokter/perjalanan penyakit
7. Catatan perkembangan
8. Lembar konsultasi
10. Catatan keperawatan
11. Grafik suhu, nadi, tensi / vital sign (Nifas ibu)
12. Pengawasan khusus
13. Hasil Px Labaratorium
14. Salinan resep
15. Resume keluar/ (keluar hidup/meninggal)
16.Biling pembayaran

Continue RI Kasus Kebidanan

 Ringkasan masuk keluar (RM1)
1. Riwayat kelahiran
2. Instruksi dokter/perjalanan penyakit
3. Catatan perkembangan
4. Lembar konsultasi
5. Catatan keperawatan

Formulir RI Kasus Bayi Lahir

7. Grafik Bayi / partograf (apsgar score)
8. Pengawasan khusus
9. Hasil Px Labaratorium
10. Salinan resep
11. Resume keluar/ (keluar hidup/
meninggal)
12.Biling pembayaran

Continue RI Kasus Bayi Lahir

PEMBUATAN FORMULIR
Proses pembuatan formulir dapat dilakukan dengan
cara sbb:

❑Pembuat formulir mengadakan diskusi dgn yg

meminta formulir

❑Pembuat formulir mencari/menggali informasi

dari pihak terkait sehubungan dgn form yg akan
dirancang

❑Pembuat formulir membuat konsep &

didiskusikan kembali

❑ Pembuat form mengadakan penyempurnaan

⚫Menjadi 2 yaitu Data administratif dan

data klinis

⚫Dipengaruhi pula oleh bentuk pelayanan

kesehatan yang terdiri dari Ambulatory

care, Hospital Acute Care, Long Term Care

ISI REKAM MEDIS DIBAGI

⚫ Data demografi, keuangan (financial) dan

data/informasi lain yang berhubungan dengan

pasien, misalnya tentang pernyataan pasien

untuk menerima atau menolak suatu rencana

medis, pernyataan pasien tentang pemberian

hak kuasa (autorisasi)

Data administratif
Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga
yaitu nama ayah/suami/ marga/she).
•Aturan penulisan nama lengkap ini disusun
tersendiri dan menjadi acuan dalam penulisan
nama lengkap pasien dalam lembar-lembar rekam
medis;
a. Nomor rekam medis dan nomor identitas
lainnya (misalnya nomor asuransi);
b. Alamat lengkap (nama jalan/gang/blok, nomor
rumah, wilayah, kota, dan kode pos);
c. Tanggal lahir (tanggal, bulan, tahun) dan kota
tempat kelahiran;
Data administratif setidaknya mencakup
d. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki);
e. Status pernikahan (belum menikah, menikah,
janda, duda);
f. Nama dan alamat keluarga terdekat yang
sewaktu-waktu dapat dihubungi
g. Tanggal dan waktu saat terdaftar di tempat
penerimaan pasien rawat inap/ rawat
jalan/gawat darurat;
h. Nama dan identitas lain dari sarana pelayanan
kesehatan, misalnya rumah sakit (umumnya
tercantum pada bagian atas formulir)

Lanjutan data administratif

⚫ data keuangan (financial). Data finansial umumnya berisi data
nomor asuransi yang digunakan untuk pertanggungan
pembiayaan pasien
⚫ pernyataan pasien tentang pemberian izin terhadap rencana
tindakan medis, rencana penempatan dalam suatu kelas ruang
perawatan dan izin penggunaan informasi dalam rekam
medisnya
⚫ Pada lembar : lembaran pengesahan untuk melepaskan
informasi, lembar sertifikat kelahiran atau kematian, lembar
korespondensi yang berkaitan dengan permintaan informasi dari
rekam medis, embar tanda identitas pasien (nomor rekam
medis, tanda biometrik, dan sebagainya), embar protokol klinis
(clinical protocols), jalur klinis (clinical pathways), pedoman
praktik dan pengetahuan lain (clinical practice guidelines) yang
tidak melekat secara langsung dengan data pasien

data administratif
⚫ Hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan, dan
tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan
penunjang medis terhadap pasien
⚫ Data klinis didapatkan: sejak dari melihat pasien
(inspeksi), mewawancarai pasien (auto anamnesa)
atau wakil/ pendampingnya (allo anamnesa),
pemeriksaan fisik (secara meraba/palpasi,
mengetuk/perkusi, mendengarkan /auskultasi), dan
berbagai pemeriksaan penunjang (laboratorium,
radiologi, gizi, konsultasi spesialis bagian lain, dan
sebagainya

DATA KLINIS
BAGIAN-BAGIAN FORMULIR

a. KEPALA ( HEADING )
b. PENGANTAR ( INTRODUCTION )
c. INSTRUKSI ( INSTRUCTION )
d. BATANG TUBUH ( BODY )
e. PENUTUP ( CLOSE )
⚫Permenkes,RI.No.269/MENKES/PER/III/
2008 pada Bab II :
⚫Pasal 2 ayat 1,2;
⚫Pasal 3 ayat 1,2,3,4,5,6;
⚫Pasal 4 ayat 1,2.

Jenis dan Isi Rekam Medis diatur

dalam :
 ISI RM

Permenkes RI
No.269/Menkes/PER/III/2008 rekam
medis berisi mengenai identitas pasien,
tanggal dan waktu, hasil anamnesis, riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium,
diagnosis, persetujuan tindakan medis,
tindakan/pengobatan, catatan observasi
klinis dan hasil pengobatan, resume akhir
dan evaluasi hasil pengobatan
Jenis rekam medis
Berdasarkan Permenkes RI
No.269/Menkes/PER/III/2008 ada beberapa
1.Rekam medis rawat jalan
2.Rekam medis rawat inap
3.Rekam medis gawat darurat
4.Rekam medis bencana
5.Rekam medis dokter spesialis
6.Rekam medis untuk pengobatan massal
atau dalam ambulance
 RM RAJAL
◦ Identitas pasien, ◦ Rencana
◦ Tanggal dan waktu, penatalaksanaan,
◦ Hasil anamnesis ◦ Pengobatan dan
yang mencakup atau tindakan,
minimal keluhan dan ◦ Pelayanan lain yang
riwayat penyakit telah diberikan
◦ Hasil pemeriksaan kepada pasien,
fisis dan penunjang ◦ Untuk pasien kasus
medik, gigi dilengkapi
◦ Diagnosis/masalah, dengan odontogram
klinik ,
◦ Persetujuan
tindakan bila
diperlukan
 RM RANAP
▪ Sama dg rajal ditambah
◦ Catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan,
◦ Ringkasan pulang (discharge summary),
◦ Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi,
atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan,
◦ Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien,
◦ Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik
 RM GADAR
• Sama dg RM rajal plus
• Kondisi pasien saat tiba disarana pelayanan
kesehatan
• Identitas pengantar pasien
• Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
• Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
• Sarana transportasi yang digunakan pasien bila
dipindahkan kesarana kesehatan yang lain
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 RM BENCANA

Sama dengan pada pasien gadar

ditambah dengan :
●Jenis bencana dan lokasi
dimana pasien ditemukan
●Kategori kegawatan dan
nomor pasien bencana masal
●Identitas orang yang
menemukan pasien
RM dr Sp dan RM ambulans
• Sama dengan RM rajal dan dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

• Rekam medis pada pelayanan dalam

ambulans atau pada pengobatan massal
dapat dicatat dalam rekam medis sesuai
ketentuan pada pasien gawat darurat dan
disimpan pada sarana pelayanan
kesehatan yang merawatnya.
ISI RESUME MEDIS
 Identitas pasien
1. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
2. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan
tindak lanjut
3. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter
gigi yang memberikan pelayanan kesehatan
Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi
yang melakukan perawatan pasien.
SK PB IDI No.315/A/A.4/88 pasal 3
Resum akhir dibuat paling lambat 48 jam
setelah pasien pulang atau meninggal dunia
⚫Nama , alamat, nomer telepon (bila ada),
tanggal lahir, usia, jenis kelamin,
pekerjaan, pendidikan, status perkawinan,
nama istri/suami.
⚫ Untuk pasien bayi/anak item identitas
ditambah dengan nama orang tua (ayah
dan ibu), usia, pendidikan, dan pekerjaan
masing-masing.

IDENTITAS
⚫ Keluhan utama
⚫ RPS dan RPD
⚫ Untuk pasien bayi/anak ditambah dengan
riwayat kehamilan ibu dan persalinan,
status imunisasi, pohon keluarga, riwayat
pertumbuhan dan perkembangan pasien,
riwayat pemberian makanan.

ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK

⚫KU, Tanda vital, inspeksi, palpasi,

perkusi, dan auskultasi.

⚫ Untuk pasien anak ditambah dengan

status gizi.
⚫Diagnosis/masalah dituliskan sesuai
dengan diagnosis atau masalah pasien
yang diidentifikasi.

⚫ Rencana penatalaksanaan atas masalah

pasien, pengobatan atau tindakan yang
dilakukan termasuk Pemeriksaan
laboratorium

DX DAN RENC PENGELOLAAN

 FORMULIR REKAM MEDIS
DASAR
Formulir yang dapat digunakan untuk semua
pasien

a.Lembaran Umum, diantaranya:

1.Indeks Ringkasan Diagnosa
2.Ringkasan Masuk & Keluar
3.Riwayat & Pemeriksaan Fisik
4.Instruksi Dokter
5.Catatan Perawat/Bidan
6.Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi
7.Resume/Ikhtisar waktu pulang
8.Lembaran Persetujuan, dsb
b.Lembaran Khusus, diantaranya:
1.Laporan Operasi
2.Laporan Anesthesi
3.Lembaran Kontrol Istimewa
4.Riwayat Kehamilan
5.Catatan/Laporan Persalinan
6.Identifikasi Bayi
7.Lembaran Persetujuan Operasi
8.Lembaran Permintaan & Jawaban Konsul
Indeks Ringkasan Diagnosa
⮚ Lembaran ringkasan yang berisi catatan
kronologis ttg kunjungan/masuk untuk
dirawat di rumah sakit
⮚ Data yang dicantumkan dalam indeks ini a.l.:
― Tanggal kunjungan/tanggal masuk dan
tanggal keluar
― Diagnosa atau operasi (jika ada)
― Alergi terhadap obat dan kemungkinan
pendarahan
⮚ Pengisian data dilakukan oleh petugas rekam
medis
 Ringkasan Masuk & Keluar

⮚ Sering disebut ringkasan atau lembaran muka,

sebagai sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis dan berisi data sosial.
⮚ Data sosial, yaitu data yang menjelaskan
tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien,
seperti :
-    Agama
-    Pendidikan
-    Pekerjaan
-    Identitas orang tua
-    Identitas penanggung jawab pembayaran
⮚ Lembaran ini berisi informasi ttg identitas pasien,
cara penerimaan melalui (RJ,RI,RD)
Riwayat & Pemeriksaan Fisik
⮚ Tujuan pokok riwayat & pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk
menetapkan diagnosa yg menjadi dasar tindakan
pertolongan & perawatan/pengobatan terhadap pasien
⮚ Riwayat merupakan catatan ttg informasi yg diberikan
oleh pasien
⮚ Lembaran Pemerikasaan Fisik mencatat semua hasil
pemeriksaan terhadap seluruh bagian tubuh yang
dilakukan oleh dokter
⮚ Ada 2 macam formulir yg digunakan:
– Formulir Kosong (blank sheet)
– Formulir dengan catatan penunjuk (outline form)
 ANAMNESA

⚫ Anamnesa adalah suatu kegiatan

wawancara antara pasien/keluarga pasien
dan dokter atau tenaga kesehatan
lainnya yang berwenang untuk
memperoleh keterangan-keterangan
tentang keluhan dan penyakit yang
diderita pasien
Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu:

a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara

langsung kepada pasien karena pasien dianggap mampu
tanya jawab
b)Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara
tidak langsung atau dilakukan wawancara/tanya jawab pada
keluarga pasien atau yang mengetahui tentang pasien.
Allo-anamnesa dilakukan karena ;
- Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum
dapat mengemukakan pendapat terhadap apa
yang dirasakan)
- Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu
- Pasien tidak dapat berkomunikasi
- Pasien dalam keadaan gangguan jiwa
⚫a. riwayat penyakit/operasi/trauma yang
pernah diderita;
⚫b. riwayat dan kondisi penyakit yang
sedang dikeluhkan saat ini;
⚫c. riwayat penyakit serupa atau yang
terkait dalam keluarga.

isi data anamnese minimal

3. Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan
pemeriksaan kondisi fisik dari pasien.

Pemeriksaan fisik meliputi :

a. Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan
sistematis

b. Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh
yang terlihat tidak normal

c. Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari

bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian mendengar suara
resonansinya dan meneliti resistensinya

d. Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-bunyi

yang terjadi karena proses fisiologi atau patoligis di dalam tubuh,
biasanya menggunakan alat bantu stetoskop
⚫ Keadaan umum;
⚫ Tanda vital: tekanan darah, suhu, pernafasan;
⚫ Pemeriksaan terhadap organ/sistem yang terkait
langsung atau secara tidak langsung dengan
kondisi saat ini. Pemeriksaan ini bisa meliputi
dari kepala, leher, dada, perut, anggota gerak
atas/bawah, sistem rangka dan otot
(musculoskeletal), sistem jantung & aliran darah
(cardiovaskular), sistem pernafasan (respirasi),
sistem pencernaan (digestif), sistem perkemihan
(urinaria), sistem kelamin (reproduksi), sistem
saraf (nervous), sistem kelenjar (endokrin).

ISI MINIMAL PX FISIK

4. Pemeriksaan Penunjang, yaitu
suatu pemeriksaan medis yang dilakuan atas
indikasi tertentu guna memperoleh ketarangan
yang lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini dapat
bertujuan :

a. Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu

b. Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakan
diagnosis tertentu
Pemeriksaan,laboratorium,Rontagen, USG, dll
5. Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu
berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan
yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinya untuk
menentukan pengobatan atau tindakan berikutnya.
Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya, yaitu :

a. Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan

diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan yang
lebih mendalam
b. Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah
diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan karena adanya
kemungkinan-kemungkinan tertentu guna pertimbangan
medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut
c. Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab
mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasil-hasil
pemeriksaan yang mendalam
Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya, yaitu :

Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang diderita

pasien setelah dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam

a. Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena berasal

dari penyakit utamanya

b. Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-Morbid, yaitu

penyakit penyerta diagnosis utama yang bukan berasal dari
penyakit utamanya atau sudah ada sebelum diagnosis utama
ditemukan
6. Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan
diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian pada
penyakit yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu:
a)  Cenderung baik (dubia ad bonam)
b) Cenderung memburuk (dubia ad malam)

7. Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas

dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter.
Terapi dapat berupa :
a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam
bentuk obat/bahan kimia
b) Terapi suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk
dukungan moral utuk proses penyembuhan pasien
c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan
yang menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau
organ
8. Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang
dilakukan pada seseorang berdasar atas indikasi
medis tertentu yang dapat mengakibatkan integritas
jaringan atau organ terganggu. Tindakan tersebut dapat
berupa :

1. Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan

2. Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk menegakanatau
menetapkan diagnosis.
3. Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah dilakukan
informed consent, yaitu persetujuan atau penolakan pasien
yang bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan
diterimanya setelah memperoleh informasi lengkap tentang
tindakan tersebut.
 Instruksi / Perintah Dokter
Adalah petunjuk dokter kepada perawat & para medis non
perawatan mengenai semua tindakan & pengobatan yg harus
diberikan kepada pasien

Petugas Rekam Medis dalam meneliti pengisian lembaran

instruksi dokter harus mengamati:
• Semua perintah harus telah ditandatangani oleh si pemberi
perintah
• Perintah scr lisan/telepon, hrs ditandangani pemberi perintah
pada kunjungan berikutnya
• Perintah pasien pulang harus ditulis sebelum pasien
meninggalkan Rumah Sakit
• Hasil pemriksaan penunjang hrs ada dlm rekam medis, jika
tidak ada petugas RM/assembling hrs berusaha
memperolehnya
 Catatan Perawat / Bidan
Digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan thd pasien dan pertolongan perawatan yang
telah mereka berikan kepada pasien

Catatan ini memberikan gambaan kronologis pertolongan

pearwatan, pengobatan yg diberikan dan reaksi pasien thd
tindakan yg dilakukan. Berfungsi sebagai alat komunikasi
antara sesama perawat, antara perawat dgn dokter.

Kegunaan:
❑Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter
❑Menghemat waktu bagi dokter & mencegah timbulnya
kekeliruan
❑Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan
❑Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis
 Lembaran Permintaan & Jawaban Konsul
▪ Seorang konsulen adalah dokter kedua yang dipanggil oleh
dokter yang merawat seorang pasien untuk memeriksa dan
mendiskusikan keadaan pasiennya

▪ Pada umumnya RS membuat form permintaan konsul &

jawaban konsul dlm satu formulir. Dokter yg merawat
menggariskan semua hal yg diminta (pendapat) kepada
dokter konsulen. Konsulen memeriksa pasien, membaca
rekam medis, berdiskusi dengan dokter yg merawat dan
menetapkan kesimpulan, diagnosa dan rekomendasinya.

▪ Petugas Rekam Medis meneliti lembaran konsul untk

mencek benar atau tidaknya nama pasien, tanggal,& nomor
RM. Apakah semua catatan konsultasi telah ditandatangani,
jika belum harusa segera dimintakan untuk dilengkapi oleh
konsulen yang menanganinya
 Riwayat Selingan (Interval History)

▪ Adalah catatan yang dibuat jika seorang pasien masuk

kembali utk dirawat dalam jangka waktu hanya satu
bulan dgn kondisi/penyakit yg sama dgn sebelumnya

▪ Riwayat selingan hanya berisi hal-hal yg terjadi selama

satu bulan (interval mode) dan hrs menjelaskan
• Keluhan saat ini & semua perubahan2 penting
• Keadaan umum pasien
• Riwayat keluarga
• Hasil pemeriksaan fisik

▪ Sama dgn catatan2 lainnya lembaran ini hrs dicek

kebenaran identitasnya, ditandatangani oleh dokter yg
memeriksa & diketahui oleh dokter penanggung jawab
 Catatan Medik Singkat
(Short Form Medical Record)
▪ Adalah formulir yang dapat digunakan utk kasus
pengobatan atau diagnosa sederhana dimana pasien
dirawat kurang dari 48 jam

▪ Formulir ini mencatat :

• Identitas pasien
• Keadaan pasien
• Penemuan-penemuan keadaan fisik yg penting
• Pertolongan pengobatan yg diberikan
• Catatan lain yg memberikan dasar diagnosa pengobatan

▪ Formulir ini harus ditandatangani oleh dokter yg

bertanggung jawb
 Lembaran Grafik
Memberikan gambaran ttg suhu, nadi, dan pernafasan
seseorang pasien yang pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawatan dimulai sejak pasien mulai dirawat
Dalam lembaran grafik ini juga dicatat pemasukan dan
pengeluaran cairan, dan tekanan darah, dapat juga
dimasukan ttg diet, spesimen utk laboratorium infeksi
nosokomial dsb
Lembaran Hasil Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan Lab diperintahkan oleh dokter yg merawat. Hasil
pemeriksaan lab hrs dibuat oleh masing2 petugas yg
melakukan tes tersebut. Lapoan hasil pemeriksaan yg aslinya
menjadi bagian dr Rekam Medis pasien yg bersangkutan
Lembaran hasil pemeriksaan biasanya direkatkan pd satu
lembaran secara berurutan, shg masing2 lembar tampak.
Setiap lembaran hrs diteliti kebenaran nama pasien, nomor
RM, tanggal & tandatangan pembuat laporan hasil
pemeriksaan
 Laporan Patologi
Laporan Jaringan

• Laporan ini diperlukan terhadap semua jaringan yang

diambil dengan operasi, biosi, atau dikeluarkan. Semua
jaringan hrs jelas identitasnya dan dikirim ke lab patologi
utk diperiksa
• Permintaan pemeriksaan jaringan hrs menyebutkan
diagnosa klinis. Pemeriksaan semua jaringan oleh patolog
scr mikroskopik & hrs membuat laporan tertulis ttg
diagnosa klinis, diagnosa patologis & hasil pemeriksaan
mikroskopik
• Lembaran laporan asli yg ditandatangani oleh patolog
diterima oleh unit perawatan & menjadi bagian lembaran
RM
• Petugas RM harus meneliti nama psien, nomor RM, dan
semua laporan telah ditandatangani
 Laporan Hasil Radiologi
Sinar Ro untuk menegakkan diagnosa dalah
pemeriksaan dengan menggunakan sinar Rontgen
untuk membantu dokter dalam menagakan diagnosa
seorang pasien. Seorang ahli radiologi akan
menuliskan interpretasinya terhadap gambar2 yang
dibuat (film) dan menandatangani laporan tersebut.

Laporan yang asli dikirim ke unit perawatan untuk

diinformasikan kepada dokter yang merawat dan
disatukan dengan RM yang bersangkutan

Petugas RM harus meneliti kebenaran nama pasien,

nomor RM dan tandatangan ahli radiologinya
 Laporan Operasi
Setiap pasien yang mendapatkan tindakan operasi, harus ada
laporan operasinya di dalam RM. Laporan operasi harus dibuat
dan ditandatangani oleh dokter yang melakukan operasi.
Diagnosa pre operative harus sudah dicantumkan sebelum
operasi dilakukan, hal ini penting agar dapat dilakukan
perbandingan diagnosa post operative.
Dalam laporan operasi harus dicatat selengkapnya penemuan
yang normal dan abnormal semua organ yang diperiksa, prosedur
operasi, penjahitan dan benang pengikat yang dipakai.
Petugas RM meneliti kelengkapan laporan operasi tentang :
-Nama ahli bedah dan asisten
-Diagnosis pre operative
-Diagnosis post operative
-Nama/jenis operasi
-Laporan lengkap jalannya (teknik)operasi
-Ada/tidaknya jaringan yang dibuang
 Laporan Anestesi
Sebelum dilaksanakan tindakan operasi biasanya dilakukan
tindakan anestesi dan dokter anestesi harus membuat
laporan anestesi.
Dalam laporan anestesi dicatat hal-hal sbb:
Dosis, jam, efek medikasi pre operative
Nama dan jumlah obat bius
Cara pemberian obat bius
Lamanya pemberian obat bius
Cairan yang diberikan intravena dikamar operasi
Suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah dan kondisi pasien
selama berlangsung operasi
Tanda tangan ahli anestesi
 Catatan Ruang Recovery
Untuk perawatan post operative atau post
anestesi, pasien dibawa ke recovery room.
Data yang penting tentang keadaan pasien
dan pengobatan, pada saat tiba, selama
dan pada saat dipindahkan dari recovery
room harus dicatat.
Data ini harus ditulis pada halaman
belakang laporan anestesi untuk
memudahkan mendapatkan informasi,
atau dibuat formulir tersendiri.
 Laporan Autopsi
Laporan autopsi meliputi ringkasan riwayat dan
pengobatan yang tertulis pada RM, laporan tentang
penemuan pada pelaksanaan autopsi, penemuan
microscopis dan diagnosis anatomis.
Isi yang perlu dimengerti oleh petugas RM:
Autopsi lengkap (Complete Autopsy) yaitu pemeriksaa
secara lengkap terhadap semua isi dada, isi perut, isi
tengkorak kepala, spinal cord yang mungkin dicapai
dengan insisi di punggung
Hanya kepala (Head Only) yaitu pemeriksaan lengkap
terhadap isi kepala
Hanya badan (Trunk Only) yaitu pemeriksaan lengkap
terhadap isi torak dan perut, spinal cord dengan hanya
insisi anterior
TERIMA KASIH