Anda di halaman 1dari 3

CHECK LIST SYARAT KELENGKAPAN KLAIM

RAWAT JALAN
RAWAT GIGI / KONTROL KEHAMILAN / PRE & POST RAWAT INAP

NO KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM CEK


1 Surat pengantar tagihan dan rekapitulasi tagihan per Asuransi
2 Kuitansi pengobatan bermaterai per Asuransi
3 Print out Admedika (LOA / LOC )
4 Formulir klaim Asuransi / Admedika (diisi lengkap oleh dokter)
5 Perincian biaya pengobatan
6 Perincian obat obatan termasuk racikan

7 Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik / laboratrium & radiologi.


**Surat rujukan persetujuan tindakan (mengikuti ketentuan kesepakatan PKS
8
provider dengan Asuransi)

** Jika diperlukan

ADM/FRM/CHEKSLIST-RJ/XXXXX/REV.00
CHECK LIST SYARAT KELENGKAPAN KLAIM

RAWAT INAP / PEMBEDAHAN & MELAHIRKAN

NO KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM CEK


1 Surat pengantar tagihan dan rekapitulasi tagihan per Asuransi

2 Kuitansi total biaya dan perincian biaya bermaterai per Asuransi


3 Print out Admedika / LOA
Formulir klaim Asuransi / Resume Medis yang ditandatangani dan diisi lengkap
4
oleh dokter
5 Perincian biaya pengobatan peserta
6 Perincian obat obatan termasuk racikan
7 Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik / laboratorium & radiologi
8 Surat rujukan persetujuan tindakan
Surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani peserta & petugas RS disertai
stempel RS
9
*Untuk dokumen Asuransi Sequis wajib melampirkan juga surat pernyataan
bermaterai yang berlogo Asuransi Sequis

10 Surat keterangan pengantar rawat/ Surat konfirmasi / Laporan Medis Awal


11 Lembar jawaban konsul dokter (referral) rawat bersama / konsulen
Surat keterangan kamar bila tidak sesuai dengan plafon (APS dan keterangan
12
kamar penuh)
13 Guarantee letter Admedika / Surat Jaminan Rawat
14 Form F / Surat Jaminan akhir biaya perawatan
**Keterangan / konfirmasi tindakan operasi dan ditanda tangani oleh dokter jika
15
diperlukan

** Jika diperlukan

ADM/FRM/CHEKSLIST-RI/XXXXX/REV.00
CHECK LIST SYARAT KELENGKAPAN KLAIM BPJS

RAWAT INAP/ PEMBEDAHAN & MELAHIRKAN

I. Jika Pembayar Pertama Asuransi Kesehatan

NO KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM CEK

1 Surat pengantar tagihan dan rekapitulasi tagihan per Asuransi


2 Kuitansi total biaya dan perincian biaya bermaterai per Asuransi
3 Print out Admedka/LOA
Formulir klaim Asuransi / Resume Medis yang ditandatangani dan diisi lengkap oleh dokter penanggung jawab
4 pasien.
5 Perincian biaya pengobatan pasien
6 Perincian obat obatan termasuk racikan
Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik termasuk jadwal pemberian obat khusus yang sudah dilegalisir dan
7
ditanda tangani DPJP atau petugas RS
8 Foto copy kartu identitas bersama (Kartu Co-Branding)
Surat rujukan dari faskes tingkat pertama BPJS kesehatan atau faskes tingkat pertama asuransi kesehatan
9
tambahan yang telah ditandatangani oleh petugas RS, kecuali kasus emergency tidak perlu rujukan.
10 Surat perintah rawat inap yang dilegalisir dan ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
SEP online atau Surat Eligibilitas Peserta (SEP) Rawat Inap yang sudah dilegalisir dan ditandatangani oleh
11 petugas RS berkoordinasi dengan Asuransi Kesehatan Tambahan

12 Surat jaminan Asuransi kesehatan tambahan yang telah dilegalisir & ditandatangani oleh petugas RS
13 Surat permintaan pemeriksaan penunjang diagnostic yang telah dilegalisir & ditandatangani oleh DPJP
Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani / disetujui oleh peserta atau anggota keluarga yang sudah
14
dilegalisir dan ditandatangani oleh DPJP atau petugas RS
15 Resume Medis yang dilegalisir & ditandatangani oleh DPJP
Perincian tagihan RS (Manual atau Automatic Billing) yang sudah dilegalisir & ditanda tangani oleh DPJP atau
16
petugas RS 
17 **Keterangan / konfirmasi tindakan operasi dilegalisir dan ditanda tangani oleh DPJP

II. Jika Pembayar Pertama BPJS Kesehatan

NO KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM CEK


1 Surat pengantar tagihan dan rekapitulasi tagihan per Asuransi
a) Kwitansi asli tagihan ekses per masing-masing tagihan peserta
2 b) Kwitansi global tagihan RS
3 Print out Admedka/LOA
Formulir klaim Asuransi / Resume Medis yang ditandatangani & diisi lengkap oleh dokter penanggung jawab
4

5 Perincian biaya pengobatan pasien


6 Perincian obat obatan termasuk racikan

Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik termasuk jadwal pemberian obat khusus yang sudah dilegalisir dan
7
ditanda tangani DPJP atau petugas RS
8 Foto copy kartu JKN BPJS KESEHATAN & kartu kesehatan Asuransi Kesehatan

Foto copy surat rujukan dari Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan atau Faskes Tingkat Pertama Asuransi
9 Kesehatan tambahan yang telah dilegalisir & ditandatangani oleh petugas RS (kecuali kasus emergency tidak
perlu rujukan)
Foto copy surat perintah Rawat Inap yang dilegalisir & ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
10 (DPJP)

Foto copy Surat Eligibilitas Peserta (SEP) online Rawat Inap (final) yang sudah dilegalisir & ditandatangani oleh
11 petugas RS

Foto copy surat jaminan asuransi kesehatan tambahan yang telah dilegalisir & ditandatangani oleh petugas RS
12

Foto copy surat permintaan pemeriksaan penunjang diagnostic yang telah dilegalisir dan ditandatangani oleh
13 DPJP

Foto copy hasil pemeriksaan penunjang diagnostik termasuk jadwal pemberian obat khusus yang sudah
14 dilegalisir dan ditanda tangani DPJP atau petugas RS

15 Foto copy Resume Medis yang dilegalisir & ditandatangani oleh DPJP
Perincian tagihan RS (Manual atau Automatic Billing) yang sudah dilegalisir & ditanda tangani oleh petugas RS
16 atau DPJP

Foto copy bukti pelayanan yang sudah ditandatangani/disetujui oleh peserta atau anggota keluarga yang sudah
17 dilegalisir & ditandatangani oleh DPJP atau petugas RS

18 Copy keluaran aplikasi INA CBG’s (Lembar Grouper)


Foto copy lembar konfirmasi atau persetujuan (final verifikasi) nilai INACBG’s dari BPJS kesehatan yang
19
dilegalisir oleh DPJP atau petugas RS
20 **Foto copy Keterangan / konfirmasi tindakan operasi dilegalisir & ditanda tangani oleh DPJP
ADM/FRM/CHEKSLIST (BPJS) -RI/XXXXX/REV.00

Anda mungkin juga menyukai