SYARAT KLAIM PERSALINAN

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 2 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 2 Lembar
a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat
d Telpon Peserta/keluarga
e Tanggal Pelayanan
f GPA (Gravid, Partus, Abortus)
g Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit)
h Jumlah Tagihan
3 Surat Pernyataan Pelayanan(SPP) di FKTP (dari Aplikasi PCare) ditandatangani Pasien
4 FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer (dari Aplikasi PCare) ditandatangani petugas PCare & Tenaga Medis (Dokter/Bidan)
5 Foto Copy Buku KIA
6 Partograf Yang Ditanda tangani oleh Tenaga Kesehatan Penolong Persalinan
7 Foto Copy Surat Keterangan Lahir
8 Kwitansi bermaterai dari BPJS Kesehatan (Tanda Tangan Diatas Materai 10.000 jika klaim > 5.000.000, jika klaim < 5.000.000 tidak
perlu materai.) dan berstempel
9 FPK Manual dari BPJS ditandatangani Pimpinan FKTP dan berstempel
10 Umpan Balik Setelah Verifikasi
11 Surat tanggung jawab Mutlak (STJM) bermaterai 10.000
 SYARAT KLAIM KB

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 2 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 2 Lembar
a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
d Tanggal Pelayanan
e Jenis Pelayanan KB
f Biaya
h Jumlah Tagihan
3 Surat Pernyataan Pelayanan(SPP) di FKTP (dari Aplikasi PCare) ditandatangani Pasien
4 FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer (dari Aplikasi PCare) ditandatangani petugas PCare & Tenaga Medis (Dokter/Bidan)
5 Foto Copy Buku KB yang mencantumkan identitas peserta & tanggal pelayanan KB
6 Untuk KB IUD/Implant melampirkan Informed Consent
6 Kwitansi bermaterai dari BPJS Kesehatan (Tanda Tangan Diatas Materai 10.000 jika klaim > 5.000.000, jika klaim < 5.000.000 tidak
perlu materai.) dan berstempel
7 FPK Manual dari BPJS ditandatangani Pimpinan FKTP dan berstempel
8 Umpan Balik Setelah Verifikasi
9 Surat tanggung jawab Mutlak (STJM) bermaterai 10.000
 SYARAT KLAIM ANC

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 2 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 2 Lembar
a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
d Tanggal Pelayanan
e Tanggal HPHT
f ANC ke .....
g Biaya
h Jumlah Seluruh Tagihan
3 Surat Pernyataan Pelayanan(SPP) di FKTP (dari Aplikasi PCare) ditandatangani Pasien
4 FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer (dari Aplikasi PCare) ditandatangani petugas PCare & Tenaga Medis (Dokter/Bidan)
5 Foto Copy Buku KIA yang mencantumkan tanggal pelayanan ANC
6 Kwitansi bermaterai dari BPJS Kesehatan (Tanda Tangan Diatas Materai 10.000 jika klaim > 5.000.000, jika klaim < 5.000.000 tidak
perlu materai.) dan berstempel
7 FPK Manual dari BPJS ditandatangani Pimpinan FKTP dan berstempel
8 Umpan Balik Setelah Verifikasi
9 Surat tanggung jawab Mutlak (STJM) bermaterai 10.000
 SYARAT KLAIM PNC

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 2 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 2 Lembar
a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
d Tanggal Persalinan
e Tanggal Pelayanan PNC
f PNC ke ....
g Biaya
h Jumlah Seluruh Tagihan
3 Surat Pernyataan Pelayanan(SPP) di FKTP (dari Aplikasi PCare) ditandatangani Pasien
4 FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer (dari Aplikasi PCare) ditandatangani petugas PCare & Tenaga Medis (Dokter/Bidan)
5 Foto Copy Buku KIA yang mencantumkan tanggal pelayanan PNC (Ibu & Bayi)
6 Kwitansi bermaterai dari BPJS Kesehatan (Tanda Tangan Diatas Materai 10.000 jika klaim > 5.000.000, jika klaim < 5.000.000
tidak perlu materai.) dan berstempel
FPK Manual dari BPJS ditandatangani Pimpinan FKTP dan berstempel
7 Umpan Balik Setelah Verifikasi
8 Surat tanggung jawab Mutlak (STJM) bermaterai 10.000
 SYARAT KLAIM KB

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 2 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 2 Lembar
a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
d Tanggal Pelayanan
e Besaran Tarif Paket
f Jumlah Seluruh Tagihan
3 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP (dari Aplikasi PCare)
4 FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer (dari Aplikasi PCare)
5 Foto Copy Buku KB
6 Inform Concent untuk KB Implan/IUD
7 Kwitansi bermaterai dari BPJS Kesehatan (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000 jika klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika
klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.) dan berstempel
8 FPK Manual dari BPJS ditandatangani Pimpinan FKTP dan berstempel
9 Umpan Balik Setelah Verifikasi
10 Surat tanggung jawab Mutlak (STJM) bermaterai 6.000
 SYARAT KLAIM GULA DARAH

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
d Tanggal Pelayanan
e Jenis Pemeriksaan (GDP/GDS/GDPP
f Hasil Pemeriksaan
g Biaya yang diajukan
h Jumlah Seluruh Tagihan
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Surat Rekomendasi Pemeriksaan dari Dokter
5 Lembar Hasil Pemeriksaan Laboratorium
6 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai
3.000 jika klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
7 Umpan Balik Setelah Verifikasi
8 Surat tanggung jawab Mutlak (STJM) bermaterai 6.000
 SYARAT KLAIM AMBULAN

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 2 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 2 Lembar
a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
d Tanggal Pelayanan
e Diagnosa Penyakit
f Faskes Perujuk
g Tujuan Faskes
h Waktu rujuk ambulan (hari/tanngal, jam)
i Jarak Faskes Rujukan
j Jumlah Seluruh Tagihan
3 Surat Pernyataan Pelayanan(SPP) di FKTP (dari Aplikasi PCare) ditandatangani Pasien
4 FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer (dari Aplikasi PCare) ditandatangani petugas PCare & Tenaga Medis (Dokter)
5 Surat Dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat dirujuk (surat Rujukan)
6 Bukti Pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :
a Identitas Pasien
b Waktu Pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari fasilitas kesehatan perujuk dan jam tiba di fasilitas kesehatan
tujuan
c Fasilitas Kesehatan perujuk
d Fasilitas kesehatan tujuan perujuk
e Tanda tangan dan cap stempel dari fasilitas kesehatan perujuk dan fasilitas kesehatan penerima rujukan
7 Kwitansi bermaterai dari BPJS Kesehatan (Tanda Tangan Diatas Materai 10.000 jika klaim > 5.000.000, jika klaim <
5.000.000 tidak perlu materai.) dan berstempel
8 FPK Manual dari BPJS ditandatangani Pimpinan FKTP dan berstempel
9 Umpan Balik Setelah Verifikasi
10 Surat tanggung jawab Mutlak (STJM) bermaterai 10.000
 SYARAT KLAIM PROTHESA GIGI

1 FPK luaran aplikasi LUPIS sebanyak 2 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 2 Lembar
a Nama penderita
b Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
c Tanggal Pelayanan
d Besaran Tarif Paket
e Jumlah Seluruh Tagihan
3 Surat Pernyataan Pelayanan(SPP) di FKTP (dari Aplikasi PCare) ditandatangani Pasien
4 FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer (dari Aplikasi PCare) ditandatangani petugas PCare & Tenaga Medis (Dokter)
5 Resep dokter
6 Lembar Keterangan /Rekomendasi
7 Lembar kunjungan peserta di aplikasi Pcare
8 Legalisasi LUPIS oleh BPJS Kesehatan
9 Kwitansi bermaterai dari BPJS Kesehatan (Tanda Tangan Diatas Materai 10.000 jika klaim > 5.000.000, jika klaim < 5.000.000
tidak perlu materai.) dan berstempel
10 FPK Manual dari BPJS ditandatangani Pimpinan FKTP dan berstempel
11 Umpan Balik Setelah Verifikasi
12 Surat tanggung jawab Mutlak (STJM) bermaterai 10.000
 SYARAT KLAIM RITP

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 2 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 2 Lembar
a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
d Diagnosa Penyakit
e Tindakan Yang diberikan
f Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan
g Jumlah hari rawat
h Besaran tarif paket
i Jumlah Seluruh Tagihan
3 Surat Pernyataan Pelayanan(SPP) di FKTP (dari Aplikasi PCare) ditandatangani Pasien
4 FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer (dari Aplikasi PCare) ditandatangani petugas PCare & Tenaga Medis (Dokter)
5 Surat Perintah Rawat inap dari Dokter
6 Resume Medis
7 Kwitansi bermaterai dari BPJS Kesehatan (Tanda Tangan Diatas Materai 10.000 jika klaim > 5.000.000, jika klaim < 5.000.000
tidak perlu materai.) dan berstempel
8 FPK Manual dari BPJS ditandatangani Pimpinan FKTP dan berstempel
9 Umpan Balik Setelah Verifikasi
10 Surat tanggung jawab Mutlak (STJM) bermaterai 10.000