KLAIM NON KAPITASI

 PERSYARATAN KLAIM NON KAPITASI DIBAGI MENJADI 2 MACAM :

1. PERSYARATAN UMUM : Persyaratan yang diajukan pertama kali sebelum proses

Verifikasi oleh BPJS.
2. PERSYARATAN KHUSUS : Persyaratan yang diajukan setelah proses verifikasi.

 PENJELASAN

1. PERSYARATAN UMUM
a. Formulir Pengajuan Klaim (FPK Online)
 FPK dibuat sesuai tanggal akan diserahkan ke BPJS Kesehatan
b. KELENGKAPAN PENDUKUNG yang dipersyaratkan oleh masing-masing klaim.

2. PERSYARATAN KHUSUS
a. Umpan Balik Hasil Verifikasi
b. Kwitansi Bermaterai Cukup ( > 1 Juta materai 6000 , >250 ribu – 1 Juta
materai 3000)
c. Berita Acara
d. Invoice (Surat Pengajuan Klaim)
e. Surat Pernyataan Mutlak Bermaterai 6000

 ALUR KLAIM NON KAPITASI

 Penyerahan berkas PERSYARATAN UMUM klaim non kapitasi diserahkan ke
BPJS setiap tanggal 1 sampai tanggal 10 setiap bulannya.
 Penyerahan berkas PERSYARATAN KHUSUS diserahkan maksimal tanggal 23
setiap bulannya.
 KELENGKAPAN PENDUKUNG

 JENIS KLAIM NON KAPITASI:

a. Rawat Inap
b. Persalinan
c. Promotif

 RITP / RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA :

a. Rawat Inap (Untuk FKTP yang memiliki izin Rawat Inap):
1. Informed Consent
2. Surat Perintah Rawat Inap yang dikeluarkan oleh dokter
3. Resume Medis
4. Catatan Keperawatan (Askep per hari) Maksimal 5 Hari Rawat Inap
5. Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

b. Persalinan :
1. Informed Consent
2. Resume Medis
3. Catatan Kebidanan (Askeb/SOAP per Kala I – Kala IV)
4. Surat Keterangan Lahir
5. Partograf
6. Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

 RJTP / RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA :

a. KB Suntik
b. KB IUD
c. ANC
d. PNC
e. Ambulance
f. Pra Rujukan

 PERSYARATAN PENGAJUAN
a. KB Suntik 3 Bulan
1. Bukti Pelayanan (Ada TTD Peserta dan Nama Obat KB yang Diberikan).
2. Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
 Jarak dengan KB sebelumnya maksimal 11 Minggu

b. KB IUD
1. Bukti Pelayanan (Ada TTD Peserta).
2. Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
 Jika lepas dan pasang dalam waktu 1 hari hanya bisa di klaimkan salah satu
saja.
c. ANC*
1. Bukti Pelayanan (Ada TTD Peserta dan Nama Obat KB yang Diberikan).
2. Resume pemeriksaan yang meliputi :
a. Tinggi Badan
b. Berat Badan
c. Tekanan Darah
d. Pemeriksaan Lingkar Lengan Atas
e. Pemeriksaan Tinggi Fundus Uteri
f. Pemeriksaan Denyut Jantung janin
g. Skrining Status
h. Pemberian Imunisasi Tetanus Toksoid, Tablet Tambah Darah, Asam Folat, Serta
Temu wicara.
*Tagihan ANC 1 Paket Pemeriksaan (Trimester 1 Satu Kali, Trimester 2 Satu Kali,
Trimester 3 Dua Kali) baru bisa ditagihkan.
* Tagihan ANC tidak paket yang bisa ditagihkan ANC 3 dan 4 atau hanya ANC 4
dengan ketentuan melampirkan hasil pemeriksaan ANC perserta sebelumnya.
3. Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

d. PNC
1. Bukti Pelayanan (Ada TTD Peserta)
2. Pemeriksaan PNC meliputi :
a. KN1 dan KF1
b. KN2 dan KF2
c. KN3 dan
d. KF3
3. Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

e. Ambulance
1. Informed Consent
2. Resume Medis
3. Catatan Keperawatan/Kebidanan (SOAP)
4. Surat Rujukan Yang Ditandatangani dan di Stempel FKTP dan RS
5. Tarif Ambulance Sesuai Perda Wilayah Bekasi
6. Klaim Ambulance Hanya Untuk Rujukan Dari Faskes ke Faskes.
7. Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

f. Pra Rujukan
1. Informed Consent
2. Resume Medis (Tindakan dan Terapi yang Telah Diberikan)
3. Catatan Keperawatan (SOAP)
4. Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

g. Prothesa Gigi
1. Informed Consent
2. Resep Dokter Gigi
3. Surat Kunjungan Pcare
4. Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
 PROMOTIF :
a. IVA
1. Formulir Persetujuan Tindakan
2. Formulir Permohonan Pemeriksaan IVA
3. Hasil Pemeriksaan IVA dan Sadanis (Pemeriksaan Payudara oleh Tenaga Medis)
4. Kwitansi
5. Invoice
6. Berita acara
7. Surat tanggung jawab mutlak
8. Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

b. Papsmear
1. Surat Pengantar Skrining dari FKTP
2. Formulir Permohonan Pemeriksaan IVA
3. Formulir Persetujuan Tindakan
4. Hasil Pemeriksaan Papsmear dan Sadanis (Pemeriksaan Payudara oleh Tenaga
Medis)
5. Kwitansi
6. Invoice
7. Berita acara
8. Surat tanggung jawab mutlak

c. Lab Prolanis
1. Formulir permohonan tindakan
2. Hasil pemeriksaan Lab
3. Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP