BPJS Kesehatan Cab.

BEKASI

SURAT LEGALISASI PELAYANAN

No"",," Legal;sasi 1503009825(1
Jenis Legalisas' Prolhese Gigi

Nama Pas,en IMAM SANTOSO Kanan

NO,Kanu BPJS

Tgl La~ir

Jen,. Kelamin

No SJP
0001125846247

10 May 1972
La~,,-Iakj

OOOOOOOOO00000000oo
Raha"Q A!as

Ran".',!! Sawah

Keterangan
m~
8765432112345678

PPK Asal $Jp KlonikYAKESTI BEKASI (J$T)

Tanggal SJP 23 Marcl\2015
Tang9ill, 23 March 2015

Legal, •.••lor:~ :eseMtan

(Dyah~nj)
 BPJSKesehatan BPJS Kesehatan Cab. BEKASI
EI.IdJn Ptf!YO'/fllUJra jaminan Sosi.ll
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

Nomor FPK ll503:xJ0002364

Provider Klinik YAKESTI BEKASI (JST)

Bulan Pelayanan March,2015

Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama

Tolal Data

Total Tagihan 750,000

NO TRANSAKSI TANGGAL NAMA PESERTA JENIS KLAIM Biaya

0137U060l1503091969 231031201 IMAM SANTOSO Prolhese Gigi 750,000
 KWITANSI
JL Raya Narogong Km. 9 No. 4S Bojong Menteng, Bantar Gebang, Bekasi,
Telp. (021).8253516, Fax.(021)-8253516

Nomor 201684 /TAG-UMUM/yKS-8KS/V/201S

Sudah terima dari BPJS KESEHATAN
Banyaknya Uang Tujuh Ratus lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran Klaim pemasangan Gigi Palsu Bulan
Maret 2015

Jumlah Rp 7S0,OOO

Bekasi, 27 Mei 2015

Hormat kami,

.-...-
ST! BEKAS!
DO CEN1U FORTUHA )

Fansiska
 /~~ KLINIK YAKESTI GROUP
.•~~ IPT, YAKES1ULIIALOOlOCENTRAFORI'IJIAI
Q
"''''''sn o1-

Nomor 02517 ISPEMIYKS.GRP IV 115 27 Mei 2015

Lampiran

Kepada Yth,
BPJS Kesehatan
Cabang Bekasi
Bagian Keuangan
Di Bekasi

Perihoi: Permohonan Pengajuan Klaim Pemasangan Gigi Palsu

Sehubungan dengan adanya Tindakan pemasangan gigi palsu peserta BPJS Kesehatan di klinik
Kami ( Klinik Yakesti Bekasi) maka dengan ini kami mengajukan klaim tagihan pemasangan gigi
palsu bulan Maret 2015 sebesar Rp.750.000 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) untuk
pembayaran mohon ditransfer ke rekening Kami:

No. Rekening , 000.8958.084.001

Nama : PT Yokesti Almolindo Centro Fortuna
Nama Bank : Bank Jabar Cabang Bekasi

Demikian permohonan dari kami, atas perhatian dan kerja sama yong baik diucapkan terima
kasih.

Hormat kami.

K AUWlNItO
YAKESTI BEKASI
CEJiI'TlAFOknJHA }
1.911e.~.? • ! ,

••• £

Klinik Yakm Btkasi ; Jl Raya NarogJngKm 9 Nll.4S,BopngMmltng,Rawa Imnbu,Bekasi. Telp.ll'2I-8253516,Fax. 021-8253516

Klinik Yaktsti. Karawang
JlJinikdr. Bambang Daryanto
Klinik !duha Medika
Klinik Harapan Baru
Klinik Bhakti Medika
: Jl Ra)ll Klari RI04 RW.Ol,Krajan,GinrongKerta,Klari,Kara'l-ang Timur. Telp. 02fi7-432416,Fax.ll'21-8253516
: Jl. prima Raya ca No.I,BekasiJaya lndah.Bekasi Jayt,BekasiTimur,Ttlp. ll'21-880S372,Fax. 021-8814747
: Jl Raya KaliAbangTengah No. I A, KaJiAbang. Bekasi t:latt.TeIp.ll'2!- 889Sn4I,Fax.ll'21-8253516
: Jl Ra~ll Harapan Baru Barat BA 1/51 A,Ptrum Harapan Baru I,Kota Baru,&kasi .TeIp. 021. 8862936,Fax. 021-8253516
: Jl Ahmad Yani No.lOO,Da-..ruan Barat,Cikampek.Karanng.TeIp. 0264- 8S62936,Fax.ll'21-8253516
 ~
••.••
.fI,.-n O.•.OC'
KLINIK YAKESTI GROUP
1. Klinik Harapan Baru 5. Klinik dr. BaDlbang DUYaDt.o
2. Klinik Mulia Medika 6. Klfntk Vakeati Kara_ang
3. Kllnik Yakeat:i Bekaai 7. Klinik Bhakti Medika
4. KUnJk Husada

TANDA BUKTI BEROBAT

BekasilKam7,;'"g •...... ¥~..'.~ .

Nama
Nama
Penderita
Karyawan
J~.~
....
~>1h""
_- _- _- __ ..-
.
.
Umur ........... __ __ ..- _-- __ .
Bagian ......................... - - _- .
Status
Perusahaan

Diagnosa
Tarif PemeTik-.man
Tindakan
Suntik
..... _- - __ .
Rp.
Rp.
Rp.
....
f :'O'~
....... _- .
......... _- ..- .
Obat ........... __ ..- __ - .

..__ - _-- __ ..__ .

...........................................
............................... .

RP.t~.~.
Rp .

Jumlah Total

Dokter Pemeriksa

~:}
1:i}
""N'" V.~KEST'
.••,..."":'l)I}I\li\Bf~ASl
(GW\
Irt.'~lIJsn.• -~m.\1
'~T- 'n ••.•~.~.,
••, •.,.. , """-.!--:\\ ' ,\00.-
". ~",' .
Cululun:
I. Lembar utih untuk penagihan ke Perusahaan.
2. Lembar erah untuk di kembalikan ke Perusahaan oleh PlLSien.
3. Arsip.
 1«.liUK YAKESTI BEKASI
(jl,
Jo
.••.
~O'#'
I PT. YAKESTI ALMAI..INDO CENTRA
lZJIf Ko. 4415.5/11_BPPT/Vl/~13
FORTtJ1IIA )

1."~lI!I-'''''6"*,,,,~_L-.'''''1BII-on~1.i,faQl-QSJS1li

Nomor , 3................ ("

Tanggal , ..&.i f.':)..0..({l+ \ 5"
Nama Dokter : .J.Do ~.:c.\:t\

RI

KKIeri \.lv
'~OI Ro",,",,"5
9'<A\-m
:JI IP-""",,,,"'0 \""'-'"""""
3,yE,l-
6"

Pco .....T". '1."'''' .'" <) .

,

Umur , ':1.}..~.
 KARTU IDENTJTAS PESERTA

0001126846247
C, IMAM SANTOSO . "- 9'
Tanggal lahir : 10.Q5-1972 re,-",!.,. ~
NIK :
Faske~,Ti~~kat I : KLI~IK YAKESTI BEKASI (JSTI

"-
IlmWlrnlrnWillm~~mElmU ,-' -\Q"
30032014 - U \,
\
'7
v
.---