SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN UNTUK MELAPORKAN LKPM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
NIB :
KBLI :
Nama Izin Usaha
Alamat Usaha :

Nomer Telphone :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya berkewajiban untuk melaporkan Kegiatan

Penanaman Modal (LKPM), sesuai dengan Peraturan Badan Koordinasi Penanaman
Modal (BKPM) Nomor 5 Tahun 2021 Tentang Pedomanan dan Tata Cara Pengawasan
Perzinanan Berusaha Berbasisi Resiko, pada Bab II Tentang Hak, Kewajiban
danTanggung Jawab Pelaku Usaha dan (Pasal 5) setiap pelaku usaha berkewajiban
menyampaikan LKPM.
Laporan Kegiatan Penanaman Modal pada setiap Triwulan yaitu :
- Triwulan I : (Januari-Maret) dilaporkan setiap tanggal 1 s/d 10 April
- Triwulan II : (April-Juni) dilaporkan setiap tanggal 1 s/d 10 Juli
- Triwulan III : (Juli-September) dilaporkan setiap tanggal 1 s/d 10 Oktober
- Triwulan IV : (Oktober-Desember) dialporkan setiap tanggal 1 s/d 10 Januari
(Tahun selanjutnya)
Sanksi administratif dikenakan sesuai dengan yang tertera dalam Peraturan BKPM
bagian Empat dan tertera dalam salinan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2021
Bab VIII berupa :
1. Pembatalan Izin Usaha atas Periznan Berusaha dan / atau Kegiatan Usahanya;
2. Pencabutan Perizinan, Izin Usaha atas Perizinan Berusaha dan / atau Kegiatan
usaha;
3. Pencabutan KPPA, KPEA, KPA Migas, Kantor perwakilan BUJKA, STPW
pemberi waralaba berasal dari luar negeri dan pendaftaran pedagang berjangka;
4. Penutupan Kantor Cabang Administrasi;
5. Pengenaan Saksi administrative dilakukan oleh Lebaga OSS, DPMPTSP
Provinsi, DPMPTSP Kabupaten/ Kota, Badan Pengusaha KPBPB, atau
administrasi KEK sesuai dengan kewenanganya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Bekasi, 2022
Yang Membuat Pernyataan

(………………………………...)