PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATI RAHAYU
Alamat : Jl. Poris Raya No. I Kelurahan Jati Rahayu Kec Pondok Melati
NOTA DINAS Telp (021) 8488737

BEKASI
NOTA DINAS

Kepada : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Dari : PPTK UPTD Puskesmas Jatirahayu
Tembusan : -
Tanggal : 17 Juli 2018
Nomor : 800/ /UPTD PKM JTR
Sifat : Penting.
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Pencairan LS Untuk Bantuan Operasional Kesehatan UPTD
Puskesmas Jatirahayu

ISI NOTA

Bersama dengan ini kami mengajukan permohonan dana untuk kegiatan

Bantuan Operasional Kesehatan di UPTD Puskesmas Jatirahayu dan telah
ditetapkannya Anggaran BOK tahun 2018, bersama dengan ini kami
mengajukan Nota Dinas Bulan Januari – April 2018 sebesar Rp 14.000.000( Empat
Belas Juta Rupiah).
Demikian permohonan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Bekasi, 17 Juli 2018

Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Jatirahayu

Dr. Riris R.H.V Aruan

NIP. 19651203 200012 2 001
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATI RAHAYU
Alamat : Jl. Poris Raya No. I Kelurahan Jati Rahayu Kec Pondok Melati

NOTA DINAS Telp (021) 8488737

BEKASI

NOTA DINAS

Kepada : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Dari : PPTK UPTD Puskesmas Jatirahayu
Tembusan : -
Tanggal : 17 Juli 2018
Nomor : 800/ /UPTD PKM JTR
Sifat : Penting.
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Pencairan GU Untuk Bantuan Operasional Kesehatan
UPTD Puskesmas Jatirahayu

ISI NOTA

Bersama dengan ini kami mengajukan permohonan dana untuk kegiatan

Bantuan Operasional Kesehatan di UPTD Puskesmas Jatirahayu dan telah
ditetapkannya Anggaran BOK tahun 2018, bersama dengan ini kami
mengajukan Nota Dinas Bulan Januari – April 2018 sebesar Rp 19.495.000 (
Sembilan Belas Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah).
Demikian permohonan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Bekasi, 17 Juli 2018

Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Jatirahayu

Dr. Riris R.H.V Aruan

NIP. 19651203 200012 2 001
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATI RAHAYU
Alamat : Jl. Poris Raya No. I Kelurahan Jati Rahayu Kec Pondok Melati

Telp (021) 8488737

BEKASI

NOTA DINAS

Kepada : Kuasa Pengguna Anggaran

Dari : Bendahara Pengeluaran BLUD
Tembusan : -
Tanggal : 12 Mei 2018
Nomor : 900/ 02 /PKM.JTR0.
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Permohonan Pencairan Biaya Operasional Untuk Kegiatan
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan JKN UPTD Puskesmas Jatirahayu

ISI NOTA

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Penyelenggaraan

Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Jatirahayu Tahun Anggaran 2018,
maka dengan ini kami mengajukan pencairan dana untuk Biaya Operasional
Kegiatan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan JKN di UPTD Puskesmas
Jatirahayu sesuai dengan nilai Surat Pertanggungjawaban (SPJ) sebesar
Rp.337.052.400,- (tiga ratus tiga puluh tujuh juta lima puluh dua ribu empat ratus
rupiah).
Sebagai kelengkapan pengajuan bersama ini kami lampirkan Surat
Pertanggungjawaban (SPJ) beserta kelengkapan lainnya.
Demikian permohonan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

PPTK
UPTD Puskesmas Jatirahayu

Iriyanti,SKM
NIP. 19740325 2006042013
LAMPIRAN NOTA DINAS
Nomor : 900/ 02 / PKM.JTR
Tanggal : 02 Mei 2018

KODE KODE
NO
KEGIATAN REKENING URAIAN JUMLAH (Rp)
26.09 5.2.2.09.1.134 Belanja Jasa Pelayanan 337.052.400
1
JUMLAH 337.052.400

TERBILANG : Tiga Ratus Tiga Puluh Tujuh Juta Lima Puluh Dua Ribu Empat Ratus
Rupiah

PPTK
UPTD Puskesmas Jatirahayu

Iriyanti,SKM
NIP. 19740325 2006042013
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATI RAHAYU
Alamat : Jl. Poris Raya No. I Kelurahan Jati Rahayu Kec Pondok Melati

Telp (021) 8488737

BEKASI
NOTA DINAS

Kepada : Kuasa Pengguna Anggaran

Dari : Bendahara Pengeluaran BLUD
Tembusan : -
Tanggal : 02 Mei 2018
Nomor : 900/ 01 /PKM.JTR0.
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Permohonan Pencairan Biaya Operasional Untuk Kegiatan
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan JKN UPTD Puskesmas Jatirahayu

ISI NOTA

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Penyelenggaraan

Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Jatirahayu Tahun Anggaran 2018,
maka dengan ini kami mengajukan pencairan dana untuk Biaya Operasional
Kegiatan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan JKN di UPTD Puskesmas
Jatirahayu sesuai dengan nilai Surat Pertanggungjawaban (SPJ) sebesar
Rp.36.591.750,- (tiga puluh enam juta lima ratus sembilan puluh satu ribu tujuh
ratus lima puluh rupiah).
Sebagai kelengkapan pengajuan bersama ini kami lampirkan Surat
Pertanggungjawaban (SPJ) beserta kelengkapan lainnya.
Demikian permohonan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

PPTK
UPTD Puskesmas Jatirahayu

Iriyanti,SKM
NIP. 19740325 2006042013
LAMPIRAN NOTA DINAS
Nomor : 900/ 01 / PKM.JTR
Tanggal : 02 Mei 2018

KODE KODE
NO
KEGIATAN REKENING URAIAN JUMLAH (Rp)
26.09 5.2.2.09.1.11 Belanja Bahan Habis Pakai 3.703.000
1 Kesehatan
5.2.2.09.1.17 Belanja Bahan Kimia 13.517.000

5.2.2.09.1.23 Belanja Penggandaan 569.250

5.2.2.09.1.1 Belanja ATK 7.452.500

5.2.3.28.4.143 BM Alat Pendingin 9.800.000

5.2.2.09.1.116 Belanja Bimbingan 1.550.000

Teknis/Sosialisasi/Seminar/Lokakarya
JUMLAH 36.591.750

TERBILANG : Tiga Puluh Enam Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Tujuh Ratus
Lima Puluh Rupiah

PPTK
UPTD Puskesmas Jatirahayu

Iriyanti,SKM
NIP. 19740325 2006042013