CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN (H) SUB
(T) VARIABEL
( SV )

UPAYA KESEHATAN WAJIB

I PROMOSI KESEHATAN
A Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada X X
1 Rumah Tangga Rumah .....................
2 Institusi Pendidikan ( Sekolah ) Sekolah .....................
3 Institusi Sarana Kesehatan Sarkes .....................
4 Institusi TTU Lokasi .....................
5 Institusi tempat kerja Institusi .....................
6 ........................................................
X X
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................

B Bayi mendapat ASI eksklusif Bayi ..................... ..................... .....................

C Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan bersumber X X X X

masyarakat
1 Posyandu Madya ( baru ) Posyandu ..................... ..................... .....................
2 Posyandu Purnama Posyandu ..................... ..................... .....................
3 .............................................

D Penyuluhan Napza Kelompok ..................... ..................... .....................

II KESEHATAN LINGKUNGAN
A Penyehatan Air X X X X
1 Inspeksi Sanitasi sarana air bersih Sarana ..................... ..................... .....................
2 Pembinaan kelompok masyarakat / kel.pemakai air Kelompok ..................... ..................... .....................

B Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman X X X X

1 Inspeksi Sanitasi tempat pengelolaan makanan Sarana ..................... ..................... .....................
2 Pembinaan tempat pengelolaan makanan Sarana ..................... ..................... .....................

C Penyehatan tempat pembuangan sampah dan Limbah X X X X

1 Inspeksi sanitasi sarana pemb. Sampah & Limbah Sarana ..................... ..................... .....................
2 ............................................

D Penyehatan Lingk. Permukiman dan Jamban Keluarga X X X X

1 Pemeriksaan penyehatan lingk.pada perumahan Sarana ..................... ..................... .....................
2 .............................................

E Pengawasan Sanitasi Tempat-tempat Umum X X X X

1 Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum Sarana ..................... ..................... .....................
2 Sanitasi tempat umum memenuhi syarat Sarana ..................... ..................... .....................
3 ........................................

F Pengamatan tempat Pengelolaan Pestisida X X X X

1 Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida Sarana ..................... ..................... .....................
2 Pembinaan tempat pengelolaan pestisida Sarana ..................... ..................... .....................
3 .................................

G Pengendalian Vektor X X X X
1 Pengawas tempat-2 potensial perindukan vektor Lokasi ..................... ..................... .....................
di permukiman penduduk dan sekitarnya
 2 Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja potensial Kelompok ..................... ..................... .....................
dalam upaya pemberantasan tempat perindukan
vektor penyakit di permukiman penduduk dan
sekitarnya
3 Desa/ lokasi potensial yang mendapat intervensi Desa/ Lokasi ..................... ..................... .....................
pemberantasan penyakit menular

CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN (H) SUB
(T) VARIABEL
( SV )
III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK K B
A Kesehatan Ibu X X X X
1 Pelayanan kesehatan bagi Bumil sesuai standar, Ibu hamil ..................... ..................... .....................
untuk kunjungan lengkap
2 Drop out K4 - K1 Ibu hamil ..................... ..................... .....................
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan Ibu bersalin ..................... ..................... .....................
termasuk pendampingan persalinan dukun oleh
tenaga kesehatan sesuai standart
4 Pelayanan nifas lengkap ( Ibu & neonatus ) sesuai Ibu/ Bayi ..................... ..................... .....................
standart ( KN3 )
5 Pelayanan dan atau rujukan Ibu Hamil resiko Ibu hamil ..................... ..................... .....................
tinggi/ komplikasi

B Kesehatan Bayi X X X X
1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resti Bayi ..................... ..................... .....................
2 Cakupan BBLR ditangani Bayi ..................... ..................... .....................
3 ...........................................

C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Prasekolah X X X X

1 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh Balita ..................... ..................... .....................
kembang balita ( kontak pertama Balita )
2 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh Anak ..................... ..................... .....................
kembang Anak Pra sekolah

D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja X X X X

1 Pelayanan Kesehatan anak sekolah dasar oleh Anak ..................... ..................... .....................
nakes atau tenaga terlatih / guru UKS / dokter kecil
2 Cakupan pelayanan kesehatan Remaja Anak ..................... ..................... .....................

E Pelayanan Keluarga Berencana X X X X

1 Akseptor KB aktif di Puskesmas ( CU ) PUS ..................... ..................... .....................
2 Akseptor aktif MKET di Puskesmas Orang ..................... ..................... .....................
3 Akseptor MKET dengan komplikasi Orang ..................... ..................... .....................
4 Akseptor MKET mengalai kegagalan Orang ..................... ..................... .....................

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT X X X X

1 Pemberian capsul vitamin A ( dosis 200.000 SI ) Anak
pada Balita 2 kali/tahun
2 Pemberian tablet besi ( 90 tablet ) pada Ibu hamil Ibu hamil .....................
3 Pemberian PMT pemulihan balita Gizbur pada gakin Anak .....................
4 Balita naik berat badannya Anak .....................
5 Balita bawah garis merah Anak .....................
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................
 CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN (H) SUB
(T) VARIABEL
( SV )
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
PENYAKIT MENULAR
A TB PARU X X X X
1 Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA positif Orang ..................... ..................... .....................
2 Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA negatif Orang ..................... ..................... .....................
Rontgen positif

B Malaria *)
1 Pemeriksaan sediaan darah (SD) pada penderita
malaria klinis *)
2 Penderita Malaria klinis yang diobatai
3 Penderita + (post) malaria yg diobati sesuai standart
4 Penderita yang terdeteksi Malaria berat di Pusk.
yang dirujuk ke RS*)
X X X X
% ..................... ..................... .....................
Orang ..................... ..................... .....................
Orang ..................... ..................... .....................
% ..................... ..................... .....................

C Kusta X X X X
1 Penemuan tersangka penderita kusta Orang ..................... ..................... .....................
2 Pengobatan penderita kusta Orang ..................... ..................... .....................
3 Pemeriksaan kontak penderita Orang ..................... ..................... .....................

D Pelayanan Imunisasi *) X X
1 Imunisasi DPT 1 pada bayi Bayi .....................
2 Drop Out DPT 3 - Campak Bayi .....................
3 Imunisasi HB - 1 < 7 hari Bayi .....................
4 Imunisasi campak pada bayi Bayi .....................
5 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak .....................
6 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 Anak .....................
X X
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................

E Diare X X X X
1 Penemuan kasus diare di Puskesmas dan kader Orang ..................... ..................... .....................
2 Kasus diare ditangani oleh Puskesmas dan kader Orang ..................... ..................... .....................
dengan oral rehidrasi
3 Kasus diare ditangani dengan rehidrasi intravena Orang ..................... ..................... .....................

F ISPA X X X X
1 Penemuan kasus pnemonia berat oleh Puskesmas Orang ..................... ..................... .....................
dan kader
2 Jumlah kasus pnemonia & pnemonia berat ditangani Orang ..................... ..................... .....................
 3 Jumlah kasus pnemonia berat/ dengan tanda bahaya
ditangani/ dirujuk
G Demam Berdarah Dengue ( DBD ) *)
1 Angka bebas jentik (ABJ)
2 Cakupan penyelidikan Epidemiliogi ( PE )
% ..................... ..................... .....................
X X X X
% ..................... ..................... .....................
% ..................... ..................... .....................

H Pencegahan dan penanggulangan PMS & HIV / AIDS X X X X

1 Kasus PMS yang diobati Orang ..................... ..................... .....................
2 Klien yang mendapat penanganan HIV / AIDS Orang ..................... ..................... .....................

I Pencegahan dan penanggulangan Rabies *) X X X X

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR % ..................... ..................... .....................
2 Vaksinansi terhdp kasus gigitan HPR yg berindikasi % ..................... ..................... .....................

J Pencegahan & penangg. Filariasis & Schistozomiasis X X X X

1 Kasus Filariasis yang ditangani Orang ..................... ..................... .....................
2 Prosentase pengobatan selektif schistozomiasis Orang ..................... ..................... .....................
3 Prosentase pengobatan selektif F. Buski Orang ..................... ..................... .....................

CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN (H) SUB
(T) VARIABEL
( SV )
VI UPAYA PENGOBATAN
A Pengobatan X X X X
1 Kunjungan rawat jalan umum Orang ..................... ..................... .....................
2 Kunjungan rawat jalan gigi Orang ..................... ..................... .....................

B Pemeriksaan Laboratorium *) X X
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen .....................
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen .....................
3 Pemeriksaan darah malaria Spesimen .....................
4 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen .....................
5 Pemeriksaan sputum TB Spesimen .....................
6 Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil Spesimen .....................
7 ................................................
X X
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................
 CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN (H) SUB
(T) VARIABEL
( SV )
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
I Puskesmas dengan Rawat Inap X X X X
1 BOR Puskesmas tempat tidur % ..................... ..................... .....................
2 Hari rawat rata-rata (ALOS) di Pusk.tempat tidur hari ..................... ..................... .....................
3 Asuhan keperawatan individu pd pasien rawat Inap Orang ..................... ..................... .....................
4 .....................................

II Upaya Kesehatan Usia Lanjut X X X X

1 Pembinaan kelompok usia lanjut sesuai standart kelompok ..................... ..................... .....................
2 Pemantauan kesehatan pd anggota kelompok Usia orang ..................... ..................... .....................
lanjut yang dibina sesuai standart
3 ..............................................

III Upaya kesehatan Mata/ pencegahan kebutaan X X X X

1 Penemuan kasus di masyarakat dan Puskesmas,
melalui pemeriksaan visus / refraksi
2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas
3 Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 th
4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas
Orang ..................... ..................... .....................
Orang ..................... ..................... .....................
Orang ..................... ..................... .....................
Orang ..................... ..................... .....................

IV Upaya Kesehatan Telinga/ Pencegahan Gangguan X X X X

Pendengaran
 1 Penemuan kasus dan rujukan spesialis di Pusk. Orang ..................... ..................... .....................
melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
2 Pelayanan tindakan / operatif oleh spesialis di Pusk. Orang ..................... ..................... .....................
3 Kejadian komplikasi operasi Orang ..................... ..................... X

V Kesehatan Jiwa X X X X
1 Pemberdayaan kelompok Masyarakat khusus dalam Kelompok ..................... ..................... .....................
upaya penemuan dini & rujukan kasus gangguan jiwa
2 Penemuan & penanganan kasus gangguan perilaku Orang ..................... ..................... .....................
gangguan jiaw, masalah Napza dll, dari rujukan
kader dan masyarakat
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan Orang ..................... ..................... .....................
ke RS/ spesialis
4 Deteksi & penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku Orang ..................... ..................... .....................
gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah
Napza dll) yang datang berobat di Puskesmas

VI Kesehatan Olah Raga X X X X

1 Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader Posyandu ..................... ..................... .....................
2 Pembinaan kelompok potensial/ klub, dalam kes.OR Kelompok ..................... ..................... .....................
3 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah Orang ..................... ..................... .....................
4 Pemeriksaan kesegaran jasmani pada atlet Orang ..................... ..................... .....................

VII Pencegahan dan penanggulangan penyakit gigi X X X X

1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu .....................
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK .....................
3 Pembinaan & bimbingan sikat gigi massal pd SD/MI SD/MI .....................
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD / MI SD/MI .....................
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi Orang .....................
6 Gigi tetap yang dicabut gigi .....................
7 Gigi tetap yang ditambal permanen gigi .....................
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................
..................... .....................

CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN (H) SUB
(T) VARIABEL
( SV )
VIII Perawatan kesehatan Masyarakat X X X X
1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga ..................... ..................... .....................
2 keg. Asuhan keperawatan pada kelompok masya. Kelompok ..................... ..................... .....................
3 Pemberdayaan dlm upaya kemandirian pada Keluarga ..................... ..................... .....................
keluarga lepas asuh
4 Pemberdayaan dlm upaya kemandirian pada Kelompok ..................... ..................... .....................
kelompok lepas asuh

IX Bina Kesehatan Tradisional X X X X

1 Pembinaan Toga dan pemanfaatannya pada
sasaran masyarakat
2 Pembinaan pengobat tradisional yang menggunakan
tanaman obat
3 Pembinaan pengobat tradisional dengan ketrampilan
Keluarga ..................... ..................... .....................
Orang ..................... ..................... .....................
Orang ..................... ..................... .....................
 4 Pembinaan pengobat tradisional lainnya Orang ..................... ..................... .....................

X Bina Kesehatan Kerja X X X X

1 Pos UKK berfungsi baik Pos ..................... ..................... .....................
2 Pos UKK menuju SIMASKER Kali ..................... ..................... .....................
3 Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada Orang ..................... ..................... .....................
pekerja di Pos UKK
AS
CAKUPAN

VARIABEL
(V)

.....................
X
X
X
X
X

.....................

.....................

X
X

.....................

.....................
X
X

.....................
X
X

.....................
X

.....................
X

.....................
X
X

.....................
X
X

.....................
X
 X

CAKUPAN

VARIABEL
(V)

.....................
X

X
X

.....................
X
X

.....................
X

.....................
X

.....................
X
X
X
X

.....................

X
X
X
X
CAKUPAN

VARIABEL
(V)

.....................
X
X

.....................
X

X
X
X

.....................
X
X
X

.....................
X
X
X
X
X
X

.....................
X
X

.....................
X

X
 X

.....................

X
X

.....................
X
X

.....................
X
X

.....................
X
X
X

CAKUPAN

VARIABEL
(V)

.....................
X
X

.....................
X
X
X
X
X
X
CAKUPAN

VARIABEL
(V)

.....................
X
X
X

.....................
X
X

.....................
X

X
X
X

.....................
 X

X
X

.....................
X

.....................
X
X
X
X

.....................
X
X
X
X
X
X
X

CAKUPAN

VARIABEL
(V)

.....................
X
X
X

.....................
X

X
 X

.....................
X
X
X