a71a

(a)
oYro
BPJSKCSChataN
tiadan Penyelenggara Jaminan Sosial
i",

Nomor : i\o A/lll-0210120 Balikpapan, 31 Januari 2020

Hal : Penawaran Kerja Sama Menjadi
1
ProviderBPJS Kesehatan

Yth,, Dokter Gigi Perorangan

di
Tempat

Program Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi

sosial dan prinsip ekuitas, dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar VanS
f3rsitll
perseorangan berupa pelay,ahan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, Preventif' kuretif
dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diper:lUkan.

Dalam upaya memastikan seluruh peserta Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu lndonesia

Sehat (JKN-KIS) dapat memperoleh manfaat jaminan kesehatan, bersama ini kami sampaikan
sebagai berikut .

1. BPJS Kesehatan beroperasional pada tanggal 1 Januari 2014 danjumlah'peserta JKN-KIS

sampai dengan 1 Januari 2020 untuk wilayah Kantor Cabang Balikpapan B-IJS Kesehatan
mencapai 97.35% dari total penduduk dan telah didaftarkan pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan (Puskesmas, Klinik
Pratama, Dokter Pr,aktek Perorangan, Dokter Gigi Praktek Perorangan, Klinik TNI/POLRI)
sebagai Pemberi Pelayanan Kesehatan dasar.

2. Jumlah FKTP Dokter Gigi Perorangan mitra kerja BQJS Kesehatan Cabang Balikpapan
sampai dengan bulan Januari 2020, yaitu :

KabupCteh/Kota Kota Balikpapan

Kab. Penajam
Paser Utara
Kab. Paser I' Berau
I"o'
Jumlah FKTP Dokter
14 FKTP 1 FKTP OFKTP I 3FKTP
Gigi Perorangan

3, Sehubungan dengan hal tersebut diatasl BPJS Kesehatan membuka kesempatan kepada
Dokter Gigi Perorangan di wilayah Kota Balikpapan, Kabupaten Penajam Paser Utara
Kabupaten Paser, dan Kabupaten Berau untuk bekerjasama menjadi provider BPJS
Kesehatan. Sebagai kelengkapan persyaratan untuk menjadi provider BPJS Kesehatan,
maka dokumen pendukung yang harus dilampirkan antara lain :

a. Surat permohonan menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Mengisiformulir permohonan pengajuan kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
c. Surat ljin Praktik (SlP) tenaga kesehatan yang berpraktik
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan/perorangan atas nama Fasilitas Kesehatan

KANTOR CABANG BATIKPAPAN

Jl. Blora I No. 3 Balikpapan 76113 - Kalimantan Timur
Telp. (0542) 731.864 Fax. (0542) 750507
www.bpjs-kesehata n.go.id
 e. Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama
dengan jejaring)
f. Surat.pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan terkait dengan Jaminan Kesehatan
Nasional

Apabila te$dapat hal-hal yang perlu dikoordinasikan dapat menghubungi staf Penjaminan
Manfaat Primer (PMP) Cabang Balikpapan BPJS Kesehatan (Ari Andang, Nomor
Handphone 081 1 5432034).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima
kasih.

Tembusan .

1. Kepala Dinas.Kesehatan Kota Balikpapan

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam Paser Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
5. Ketua TKMKB Cabang Balikpapan BPJS Kesehatan
6. Ketua Persatuan Dokter Gigi"lndonesia (PDGI) Cabang Balikpapan
7. Ketua Persatuan Dokter Gigi lndonesia (PDGI) Cabang Paser
8. Ketua Persatuan Dokter Gigi lndonesia (PDGI)Cabang Berau
9. Kepala Kabupaten wilayah kerja Kantor Cabang Balikpapan BPJS Kesehatan

RE/aalPK.0'1.01