KLINIK ASSALAM MEDIKA

JL. Pasuruan - Probolinggo Km.8 Dsn. Penambangan,

Ds. Rejoso Lor, Kec. RejosoKab. Pasuruan 67181 Telp. (0343)5630845

Pasuruan, 19 Juni 2019

No : 002/SL/KAM/VI/2019

Perihal : Pengajuan sebagai provider FKTP

Kepada

Yth. Kepala Kantor BPJS Kesehatan Pasuruan

Dengan hormat,

Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan ini :

Nama Penanggung jawab : dr. Indah Dewi Astreani

Nama Klinik : Klinik ASSALAM MEDIKA

Jenis Usaha : Klinik Pratama

Alamat : Jl. Raya Pasuruan - Probolinggo Km.8 Dsn. Penambangan,

Ds. Rejoso Lor, Kec. Rejoso, Kab. Pasuruan.

No. SIP : 446/SIP-DU/010/424.072/2019

Jam pelayanan : 07.00 WIB - 21.00 WIB (12 Jam)

Fasilitas pelayanan : - UGD

- Praktek Dokter Umum

- Praktek Dokter Gigi

- Pelayanan Keperawatan

- Pelayanan Kebidanan
 KLINIK ASSALAM MEDIKA
JL. Pasuruan - Probolinggo Km.8 Dsn. Penambangan,
Ds. Rejoso Lor, Kec. RejosoKab. Pasuruan 67181 Telp. (0343)5630845

- Apotek

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi provider BPJS Kesehatan dan menjamin
bahwa informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah benar.

Demikian surat ini saya buat, atas perhatiannya saya sampaikan ucapan terima kasih.

Hormat kami,

dr. Indah Dewi Astreani