Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

1. Pengajuan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) diajukan kepada

Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota PIHAK PERTAMA
yang dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan
atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan
sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai
berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Nama penderita;
Nomor Identitas;
Alamat dan nomor telepon pasien;
Diagnosa penyakit;
Tindakan yang diberikan;
Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
Jumlah hari rawat;
Besaran tarif paket;
Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

(besaran tarif paket dikalikan jumlah hari rawat);

10)
Jumlah seluruh tagihan
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
1) Fotocopy

kartu

identitas

(KTP

dan

kartu

BPJS/Askes/Jamkesmas/Jamsostek/TNI/POLRI)
2) Surat perintah rawat inap dari Dokter (format sesuai dengan
yang ada di Faskes)
3) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga
4) Formulir Pernyataan Peserta ( contoh ada di lampiran III
Perjanjian Kerjasama)
5) Resume medis
2. Pembayaran RITP termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya
yang termasuk dalam komponen non kapitasi dilaksanakan selambatlambatnya 15 hari kerja setelah berkas diterima lengkap oleh BPJS.

Klaim Persalinan
1. Pengajuan klaim Persalinan diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor
Operasional Kabupaten/ Kota PIHAK PERTAMA yang dilakukan oleh
Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang
sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan
menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan
1) Nama penderita;
2) Nomor Identitas;
3) Alamat dan nomor telepon pasien;
4) Tanggal Pelayanan;
5) GPA (Gravid, Partus, Abortus);
6) Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit)
7) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
8) Jumlah hari rawat;
9) Besaran tarif paket;
10)Jumlah seluruh tagihan
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
1) Fotocopy
kartu
identitas

(KTP

dan

kartu

BPJS/Askes/Jamkesmas/Jamsostek/TNI/POLRI)
2) Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong
persalinan untuk pertolongan persalinan. Pada kondisi tidak ada
partograf dapat digunakan keterangan lain yang menjelaskan
tentang pelayanan persalinan yang diberikan.
3) Surat Keterangan Kelahiran
4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga

5) Formulir Pernyataan Peserta (contoh ada di lampiran III Perjanjian

Kerjasama)
6) Fotocopy Resume Medis
7) Fotocopy Buku KIA , atau apabila peserta tidak memiliki buku KIA
dapat digunakan kartu ibu atau keterangan lain sebgai pengganti
buku KIA yang ditandatangani ibu hamil dan petugas yang
menangani.
2. Pembayaran RITP termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya
yang termasuk dalam komponen non kapitasi dilaksanakan selambatlambatnya 15 hari kerja setelah berkas diterima lengkap oleh BPJS.