Kegiatan Kelompok (Edukasi/Aktifitas Fisik Prolanis)

No Kelengkapan Berkas Checklist

1 Form Kelengkapan Berkas

2 Berita Acara
3 Surat Pertanggungjawaban mutlak (SPTJM) wajib matrai 10.000
4 Formulir Pengajuan Klaim (FPK)
5 Rekapitulasi Pelayanan (umpan balik FPK) *setelah di verifikasi oleh BPJS Kesehatan
6 Kuitansi berstempel toko/warung untuk konsumsi
7 Kuitansi Biaya Honor dari FKTP kepada Narasumber/Instruktur (pajak langsung di potong oleh FKTP)
8 Kuitansi tanda terima dari BPJS Kesehatan (Total Tagihan sesuai FPK)
9 Laporan Kegiatan (sesuai format dari BPJS Kesehatan)
10 Foto Kegiatan berwarna(depan, belakang, kiri, kanan dan foto bersama) *sesuai jumlah peserta
11 Foto Konsumsi *sesuai jumlah peserta jika kegiatan pakai konsumsi
12 Print screen peserta dan narasumber ( khusus kegiatan online)
13 Print Hasil Skrining Riwayat Kesehatan 2023 *semua peserta yang ikut kegiatan
14 Berkas disiapkan sebanyak 2 (dua) rangkap, yaitu asli dan fotocopy terpisah

Promotif dan Preventif (GDP)

No Kelengkapan Berkas Checklist

1 Form Kelengkapan Berkas

2 Berita Acara
3 Surat Pertanggungjawaban mutlak (SPTJM)
4 Formulir Pengajuan Klaim (FPK)
5 Rekapitulasi Pelayanan (umpan balik FPK)
6 Kwitansi Total Biaya Pelayanan
7 Bukti Pelayanan (Rekap Hasil Pemeriksaan GDP)
8 SPP (luaran dari Aplikasi P-Care Eclaim, setelah pelayanan di input)
9 FKPP (luaran dari Aplikasi P-Care Eclaim, setelah pelayanan di input)
10 Daftar Hadir (berisi nama, no. JKN-KIS, dan hasil pemeriksaan)
11 Print Hasil Skrining Riwayat Kesehatan 2023 ( 20 Peserta)
12 Berkas disiapkan sebanyak 2 (dua) rangkap, yaitu asli dan fotocopy terpisah