Yth.

Bapak/Ibu PIC Prolanis

di
Tempat

Diinformasikan kepada seluruh FKTP yang menagihkan klaim prolanisnya, harap berkas
penagihan klaimnya diserahkan sesuai dengan format yang telah ditetapkan seperti format yang
sudah kami kirim sebelumnya. Adapaun untuk memudahkan kami dalam proses verifikasi berkas,
mohon untuk membuatnya sesuai per tanggal kegiatan dengan urutan berkas sebagai berikut:

A. SENAM PROLANIS
1. Surat pertanggungjawaban (form yang ada tandatangan kepala cabang BPJS Kesehatan)
2. Laporan Kegiatan per tanggal kegiatan
3. Kwitansi konsumi ber cap stempel toko
4. Kwitansi honor instruktur senam
5. Tanda terima honorarium instruktur senam
6. Foto dokumentasi kegiatan jelas minimal 6 foto tampak depan, samping kanan kiri, belakang serta
foto konsumsi dan pembagian konsumsi
7. Daftar hadir peserta senam, tandatangan asli.

B. EDUKASI RISTI
1. Surat pertanggungjawaban (form yang ada tandatangan kepala cabang BPJS Kesehatan)
2. Laporan Kegiatan per tanggal kegiatan
3. Kwitansi pembicara
4. Kwitansi pemeriksaan KGD (Khusus Gula Darah Puasa 1x per bulan per peserta DM)
5. Tanda terima honorarium pembicara
6. Foto dokumentasi kegiatan jelas minimal 4 foto tampak depan, samping kanan kiri, belakang
7. Foto pemeriksaan KGD dibuat terpisah minimal 4 foto, pada saat peserta DM diperiksa.
7. Hasil pemeriksaan DM dan tanda tangan peserta DM yang diperiksa
8. Daftar hadir peserta edukasi keseluruhan
9. Hasil materi edukasi yang disampaikan.

Adapun berkas penunjang lainnya:

1. Kwitansi total biaya seluruh kegiatan dengan nominal penagihan di atas 1 juta ditandatangani di
atas materai 6000
2. FPK Manual 3 lembar yang sdh ditandatangani dan di stempel
3. FPK hasil luaran P-care (Baik kegiatan kelompok ataupun FPK KGD)
4. Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai 6000
5. Surat pernyataan no rekening tiap bulan berjalan
6. Proposal kegiatan senam dan proposal kegiatan edukasi risti
7. Pemantauan status kesehatan peserta prolanis.

NB:
1. Mohon Berkas Di Buat/Disusun Per Tanggal Kegiatan Sesuai Dengan Poin-Poin Di Atas.
2. Mohon untuk mengirimkan soft file dokumentasi kegiatan dalam bentuk RAR atau ZIP via
telegram ke BPJS Kesehatan.