NAMA FKTP : DPP dr Samuel Raditya W

Checklist Pertanggungjwaban Kegiatan Edukasi/ Penyuluhan Prolanis

No JenisDokumen Ada Tidak ada
1 Checklist Pertanggungjwaban

2 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) kluaran dari aplikasi P-Care

3 Berita acara serah terima klaim

4 Proposal kegiatan edukasi/ penyuluhan Prolanis

5 Kwitansi jasa narasumber dokter (tanda tangan dan stempel)

Kwitansi bermaterai cukup pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan
6
toko)
7 Nota pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko)

8 Daftar hadir asli

9 Laporan kegiatan edukasi/ penyuluhan Prolanis

10 Laporan hasil pemeriksaan peserta prolanis (IMT, TD, GDP, GDPP)

11 Materi yang disampaikan

Foto kegiatan edukasi/ penyuluhan berwarna dengan time stamp (salah
12 satu foto harus ada foto dari depan waktu edukasi/ penyuluhan dan waktu
peserta berkumpul)

Checklist Pertanggungjwaban Kegiatan Senam Prolanis

No JenisDokumen Ada Tidak ada
1 Checklist Pertanggungjwaban

2 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) kluaran dari aplikasi P-Care

3 Berita acara serah terima klaim

4 Proposal kegiatan senam Prolanis

5 Kwitansi jasa instruktur senam (tanda tangan dan stempel jika ada stempel)
Kwitansi bermaterai cukup pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan
6
toko)
7 Nota pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko)

8 Daftar hadir asli

Foto kegiatan senam berwarna dg time stamp (salah satu foto harus ada foto
9
dari depan kelihatan instruktur senamnya setiap pelaksanaan senam)

, / /2021

Catatan :

1. Biaya diatas Rp. 250.000,- kwitansi diberi materai 3.000

2. Biaya diatas Rp. 1.000.000,- kwitansi diberi materai 6.000 (………………………….)