NAMA FKTP :..........................................................

Checklist Pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi/ Penyuluhan Prolanis checklist

(√)
Tidak
No JenisDokumen Ada
ada
1 Checklist Pertanggungjawaban
Laporan kegiatan edukasi/ penyuluhan Prolanis : sesuai format
2
terbaru tahun 2021
3 Foto copy materi yang disampaikan
Daftar hadir asli yang berisi : Nama Peserta, No Kartu JKN,
4
Jenis Prolanis(DM/HT), dan TTD peserta
Foto kegiatan edukasi/ penyuluhan berwarna (salah satu foto
harus ada foto dari depan waktu edukasi/ penyuluhan dan waktu
5
peserta berkumpul serta terlihat narasumber yang sedang
melakukan edukasi peserta)
Kwitansi jasa narasumber (tanda tangan dan stempel) : serah
6
terima dari FKTP
7 Nota pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko)
Kwitansi pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko) :
8
serah terima dari FKTP
Kwitansi total tagihan (tanda tangan dan stempel FKTP) : serah
9
terima dari BPJS Kesehatan
10 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran dari aplikasi P-Care
11 Berita acara serah terima klaim sebanyak 2 (dua) rangkap
12 Surat pengajuan klaim
Surat tanggung jawab mutlak bermaterai 10.000 yang
ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang
13
diberi wewenang dan dibubuhi stempel instansi

..........., ..……………..2021

( ..................................... )

NAMA FKTP :..........................................................

Checklist Pertanggungjwaban Kegiatan Senam Prolanis checklist
(√)
Tidak
No JenisDokumen Ada
ada
1 Checklist Pertanggungjwaban
Laporan kegiatan senam Prolanis : sesuai format terbaru
2
tahun 2021
Daftar hadir asli yang berisi : Nama Peserta, No Kartu JKN,
4
Jenis Prolanis(DM/HT), dan TTD peserta
Foto kegiatan senam berwarna (salah satu foto harus ada foto
5 dari depan ketika peserta berkumpul dan terlihat ada
instruktur yang sedang memandu senam )
Kwitansi jasa narasumber (tanda tangan dan stempel) : serah
6
terima dari FKTP
7 Nota pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko)
Kwitansi pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko) :
8
serah terima dari FKTP
Kwitansi total tagihan (tanda tangan dan stempel FKTP) : serah
9
terima dari BPJS Kesehatan
10 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran dari aplikasi P-Care
11 Berita acara serah terima klaim sebanyak 2 (dua) rangkap
12 Surat pengajuan klaim
Surat tanggung jawab mutlak bermaterai 10.000 yang
ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang
13
diberi wewenang dan dibubuhi stempel instansi

..........., ..……………..2021

( ................................... )