NAMA FKTP :..........................................................

Checklist Pertanggungjwaban Kegiatan Edukasi/ Penyuluhan Prolanis checklist

(√)
Tidak
No JenisDokumen Ada
ada
1 Checklist Pertanggungjwaban
Laporan kegiatan edukasi/ penyuluhan Prolanis : sesuai format
2
terbaru tahun 2021
3 Fotocopy materi yang disampaikan
Daftar hadir asli yang berisi : Nama Peserta, No Kartu JKN,
4
Jenis Prolanis(DM/HT), No.HP dan TTD peserta
Foto kegiatan edukasi/ penyuluhan berwarna dengan time
5 stamp (salah satu foto harus ada foto dari depan waktu edukasi/
penyuluhan dan waktu peserta berkumpul)
Kwitansi jasa narasumber (tanda tangan dan stempel) : serah
6
terima dari FKTP
7 Nota pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko)
Kwitansi pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko) :
8
serah terima dari FKTP
Kwitansi total tagihan (tanda tangan dan stempel FKTP) : serah
9
terima dari BPJS Kesehatan
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran dari aplikasi P-Care
10 (ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang
berwenang & stemple FKTP)
11 Berita acara serah terima klaim sebanyak 2 (dua) rangkap
12 Surat pengajuan klaim
Surat tanggung jawab mutlak bermaterai 10.000 yang
ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang
13
diberi wewenang dan dibubuhi stempel instansi

..........., ..…./....../2021

( ..................................... )
NAMA FKTP :..........................................................

Checklist Pertanggungjwaban Kegiatan Senam Prolanis checklist

(√)
Tidak
No JenisDokumen Ada
ada
1 Checklist Pertanggungjwaban
Laporan kegiatan senam Prolanis : sesuai format terbaru
2
tahun 2021
Daftar hadir asli yang berisi : Nama Peserta, No Kartu JKN,
3
Jenis Prolanis(DM/HT), No.HP dan TTD peserta
Foto kegiatan edukasi/ penyuluhan berwarna dengan time
4 stamp (salah satu foto harus ada foto dari depan waktu edukasi/
penyuluhan dan waktu peserta berkumpul)
Kwitansi jasa instruktur (tanda tangan dan stempel) : serah
5
terima dari FKTP
6 Nota pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko)
Kwitansi pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko) :
7
serah terima dari FKTP
Kwitansi total tagihan (tanda tangan dan stempel FKTP) : serah
8
terima dari BPJS Kesehatan
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran dari aplikasi P-Care
9 (ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang
berwenang & stemple FKTP)
10 Berita acara serah terima klaim sebanyak 2 (dua) rangkap
11 Surat pengajuan klaim
Surat tanggung jawab mutlak bermaterai 10.000 yang
ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang
12
diberi wewenang dan dibubuhi stempel instansi

..........., ..…./....../2021

( ................................... )