Checklist Pertanggungjwaban Kegiatan Edukasi/ Penyuluhan Prolanis checklist
(√) Tidak No JenisDokumen Ada ada 1 Checklist Pertanggungjwaban v Laporan kegiatan edukasi/ penyuluhan Prolanis : sesuai format 2 v terbaru tahun 2022 3 Fotocopy materi yang disampaikan v Daftar hadir asli yang berisi : Nama Peserta, No Kartu JKN, 4 v Jenis Prolanis(DM/HT), No.HP dan TTD peserta Foto kegiatan edukasi/ penyuluhan berwarna dengan time 5 stamp (salah satu foto harus ada foto dari depan waktu edukasi/ v penyuluhan dan waktu peserta berkumpul) Kwitansi jasa narasumber (tanda tangan dan stempel) : serah 6 v terima dari FKTP 7 Nota pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko) V Kwitansi pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko) : 8 V serah terima dari FKTP Kwitansi total tagihan (tanda tangan dan stempel FKTP) : serah 9 V terima dari BPJS Kesehatan Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran dari aplikasi P-Care 10 (ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang V berwenang & stemple FKTP) 11 Berita acara serah terima klaim sebanyak 2 (dua) rangkap V 12 Surat pengajuan klaim V Surat tanggung jawab mutlak bermaterai 10.000 yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang 13 v diberi wewenang dan dibubuhi stempel instansi
Semarang, 01/02/2023
( dr. Indiyah) NAMA FKTP : Klinik Pratama Citra Medika
Checklist Pertanggungjwaban Kegiatan Senam Prolanis checklist
(√) Tidak No JenisDokumen Ada ada 1 Checklist Pertanggungjwaban v Laporan kegiatan senam Prolanis : sesuai format terbaru 2 v tahun 2022 Daftar hadir asli yang berisi : Nama Peserta, No Kartu JKN, 3 v Jenis Prolanis(DM/HT), No.HP dan TTD peserta Foto kegiatan edukasi/ penyuluhan berwarna dengan time 4 stamp (salah satu foto harus ada foto dari depan waktu edukasi/ v penyuluhan dan waktu peserta berkumpul) Kwitansi jasa instruktur (tanda tangan dan stempel) : serah 5 v terima dari FKTP 6 Nota pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko) v Kwitansi pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko) : 7 v serah terima dari FKTP Kwitansi total tagihan (tanda tangan dan stempel FKTP) : serah 8 v terima dari BPJS Kesehatan Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran dari aplikasi P-Care 9 (ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang v berwenang & stemple FKTP) 10 Berita acara serah terima klaim sebanyak 2 (dua) rangkap v 11 Surat pengajuan klaim v Surat tanggung jawab mutlak bermaterai 10.000 yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang 12 v diberi wewenang dan dibubuhi stempel instansi