LAMPIRAN BERKAS

Nama FKTP : drg Muhammad Banu Aryandaru

Alamat Praktek : Jl Garuda no 2 RT/RW 02/01 Sawahan Desa Gatak

Kecamatan Delanggu Kabupaten Klaten

Kode POS 57471

Hari/Jam Praktek : Senin – Sabtu / 16.30 – 21.30 WIB

Email : banusena05@gmail.com

No. Telp/HP : 08125815314

NO KETERANGAN ADA TIDAK

1 Surat Permohonan Pengajuan/ Perpanjangan menjadi FKTP V
2 Formulir Kesediaan - Form BPJS V
3 Formulir Komitmen - Form BPJS V
4 Foto Copy Surat Ijin Operasional/Sertifikat Standar (Klinik/Puskesmas) V
5 Foto Copy Surat Ijin Praktek Dokter dan SIP tenaga kesehatan lain V
(Perawat, Bidan, Apoteker/AA, Analis dll)
6 Foto Copy Ijazah Kedokteran untuk Dokter V
7 Foto Copy Surat Tanda Regristrasi (STR) untuk Dokter V
8 Foto Copy NPWP dan pernyataan rekening FKTP (Foto copy rekening V
tabungan)
9 Sertifikat Pelatihan yang pernah diikuti : V
- Primary Care, ENDOKRIN, HIPERTENSI , TUBERCULOSIS, ATLS, BLS-ACLS, EIMED dan
Seminar/workshop.
- Sertifikat P3KGB/ sertifikat kompetensi UKDGI
10 Foto Copy Kontrak / MOU dengan Jejaring untuk Tahun 2023: V
- Apotek : MOU Apotek, Ijin Apotek dan SIPA, NPWP
- Laboratorium : MOU, Ijin Laboratorium, Surat ijin penanggungjawab
laboratorium, NPWP, copy rekening tabungan
- Bidan : MOU, Surat ijin praktek bidan, NPWP, copy rekening tabungan
- MOU pelayanan program pemerintah (Imunisasi dan Tuberculosis/TB)
- Ambulan
11 Dokumen SPPL / MOU Limbah V
12 Akun Media Sosial (IG, Facebook, Twiter, Yotube) V

Delanggu, September 2022

Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama
(drg Muhammad Banu Aryandaru)