KOP SURAT

BERITA ACARA KELENGKAPAN BERKAS KLAIM

Pada hari ini ……Tanggal 16 Bulan September Tahun 2023. FKTP Klinik Pratama Harapan
Bunda 2 mengajukan klaim Pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) dan Gula Darah Post Prandial
(GDPP) bulan pelayanan Agustus tahun 2023kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Medan dengan
rincian sebagai berikut:

Pengajuan
No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya

1 Pemeriksaan GDP 10 Rp. 200.000

2 Pemeriksaan GDPP 10 Rp. 200.000

Adapun kelengkapan berkas yang dilampirkan :

No Dokumen Checklist (√)
Ada Tidak Ada
1 Kuitansi Global bermaterai cukup
2 FPK (Formulir Pengajuan Klaim) hasil entrain P-care
3 Surat pengantar pengajuan klaim
4 Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak bermaterai 10.000

5 Form Rekapitulasi Peserta/Klaim

6 Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP)
7 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
8 Fotocopy KTP
9 Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan Peserta
10 Hasil Pemeriksaan GDP/Peserta
11 Dokumentasi Kegiatan Berwarna
112 Daftar Hadir Peserta

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Medan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator Klinik Pratama ……………

(………………………..) ( )