PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

Tentang
RUJUKAN LAYANAN PEMERIKSAAN
PCR (Polymerase Chain Reaction)COVID 19
ANTARA
…………………………………………
DENGAN
RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL
Nomor :
Nomor : ........../A.7/PKB/RSIF/III/2021

Perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani pada hari ..........., tanggal ….. bulan ……………..
Tahun 2021 (......-.....-…….), oleh dan antara :

I. …………………………. Milik ..........., Akta Pendirian No. ……………….. dibuat

dihadapan notaris ………………,Makassar suatu perseroan komanditer bergerak di bidang
jasa pelayanan kesehatan yang didirikan dan dijalankan menurut peraturan perundang-
undangan yang berlaku di wilayah Negara Republik Indonesia .Dalam hal ini secara sah di
wakili oleh ……………………………………… dalam jabatannya selaku Direktur , oleh
karena secara sah bertindak untuk dan atas nama …………………. , yang dalam perjanjian
ini selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL Milik Yayasan Rumah Sakit Islam Faisal Makassar
suatu yayasan di bidang kesehatan yang didirikan dan dijalankan menurut peraturan
perundang-undangan yang berlaku di wilayah negara Republik Indonesia, didirikan dengan
Akta Pendirian Nomor 128, tanggal 31 Mei 2017, dibuat oleh Notaris Hj, Andi Mindaryana
Yunus, SH, yang telah mendapat Pengesahan Akta Pendirian Perseroan Terbatas dari
Menteri Kehakiman Republik Indonesia Nomor C-109.HT.03.02-Th.2004 tanggal 27 April
2004., Berkedudukan di Makassar serta beralamat di Jalan A. P. Pettarani, Kelurahan Banta-
Bantaeng ,Kecamatan Rappocini, Makassar,Sulawesi Selatan, Dalam hal ini diwakili oleh
dr. Hj. Arfiah Arabe T. MARS dalam jabatannya selaku Direktur Utama Rumah
Sakit.Oleh karena itu secara sah bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Faisal
Makassar, yang dalam perjanjian ini selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

(PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK,
sedangkan masing-masing disebut PIHAK).

MENERANGKAN BAHWA :

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama–sama disebut
sebagai
PARA PIHAK,terlebih dahulu menerangkan hal–hal sebagai
berikut:

a. Bahwa PIHAK P E R T A M A adalah ………………………… yaitu Rumah Sakit yang

memenuhi segala perizinan sebagai penyelenggara kesehatan.
b. Bahwa PIHAK PERTAMA dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan
keselamatan pasien,membutuhkan mitra kerja sama untuk merujuk pasien Rumah Sakit
Paramount sesuai dengan kebutuhan medis.
c. Bahwa P I H A K K E D U A adalah Rumah Sakit Islam Faisal M a k a s s a r yaitu Rumah
Sakit dengan klasifikasi tipe B milik Yayasan Rumah Sakit Islam Faisal perseroan yang
memenuhi segala perizinan sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan.
d. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan
rujukan pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) COVID 19
e. Bahwa PIHAK K E D U A bersedia bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA untuk
menerima rujukan pelayanan kesehatan sesuai fasilitas yang tersedia pada PIHAK
KEDUA.
 Berdasarkan hal tersebut diatas PARA PIHAK setuju dan sepakat mengikatkan diri dalam
perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut“Perjanjian”) dalam bidang rujukan pelayanan
pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) COVID 19 bagi pasien ………………..
dengan ketentuan dan syarat–syarat sebagai berikut:
Pasal 1
RUANG LINGKUP

1. Pelayanan Rujukan Pemeriksaan PCR diperuntukkan bagi PIHAK PERTAMA yang

memiliki keterbatasan fasilitas pelayanan pemeriksaan PCR.
2. Bahwa PIHAK KEDUA menerima rujukan pasien dan atau sampel SWAB dari PIHAK
PERTAMA yang memerlukan pelayanan PCR SWAB
3. Penerimaan sample SWAB daeri PIHAK PERTAMA dilakukan setiap hari Senin sampai
Sabtu
4. VTM dan kapas SWAB disiapkan oleh PIHAK KEDUA
5. Pengambilan dan pengantaran Sampel SWAB dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
HAK DAN
KEWAJIBAN

1. Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Memberikan layanan pemeriksaan rujukan PCR sesuai ruang lingkup Perjanjian ini
dengan standar fasilitas yang tersedia pada PIHAK KEDUA;
b. Menolak pelayanan pemeriksaan rujukan dalam hal fasilitas pelayanan kesehatan
yang dibutuhkan tidak tersedia di rumah sakit PIHAK KEDUA;
c. Melakukan pelayanan pemeriksaan rujukan PCR dari sample SWAB Pasien PIHAK
PERTAMA
d. Menyerahkan surat hasil pemeriksaan yang memuat informasi lengkap tentang hasil
pemeriksaan sample Swab yang dikirimkan kepada PIHAK PERTAMA;
e. Memastikan persyaratan administrasi tagihan disampaikan kepada PIHAK
PERTAMA dengan lengkap.
2. Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA:
a.Menyediakan tempat untuk pengambilan sampel SWAB
b. Merujuk pasien P I H A K P E R T A M A y a n g m e m e r l u k a n p e l a y a n a n
P C R S W A B ke rumah sakit PIHAK K E D U A sesuai dengan ketersediaan fasilitas
pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA;
c.Mendapatkan hasil layanan pemeriksaan PCR dari PIHAK KEDUA ;
d.Menyerahkan surat pe n g a n t a r l a y a n a n r u j u k a n p e m e r i k s a a n P C R
k e p a d a PIHAK K E D U A ;
e.Membayar seluruh biaya pelayanan kesehatan pasien rujukan PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 3
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
RUJUKAN

1. PIHAK KEDUA akan memberikan VTM kepada PIHAK PERTAMA untuk

mengambil sampel SWAB di tempat PIHAK PERTAMA
2. Bilamana PIHAK PERTAMA akan melakukan rujukan kerumah sakit PIHAK KEDUA,
sebelumnya PIHAK PERTAMA diwajibkan terlebih dahulu menghubungi PIHAK
KEDUA untuk konfirmasi
3. PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan sample Swab PCR dari pasien PIHAK
PERTAMA dan mengirimkan hasil pemeriksaan sesuai dengan jenis paket PCR Swab
yang disepakati
 Pasal 4
PEMBIAYAAN

1. Pelayanan Pemeriksaan PCR dengan tarif Rp. 900.000 (Sembilan Ratus Ribu Rupiah) dengan
hasil keluar maksimal 2 hari setelah pengambilan sampel SWAB.
2. Pelayanan Pemeriksaan PCR dengan tarif Rp. 1.400.000 (Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)
dengan hasil keluar maksimal 1 hari setelah pengambilan sampel SWAB.
3. Untuk pembagian FEE PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 150.000. (Seratus Lima Puluh Ribu
Rupiah).
4. Biaya layanan pemeriksaan PCR adalah menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA
sebagai penjamin sesuai status pembayaran dan diselesaikan 14 (Empat Belas) hari kerja
setelah dokumen tagihan yang dikirimkan PIHAK PERTAMA diterima oleh PIHAK
KEDUA
5. Tarif pelayanan p e m e r i k s a a n P C R adalah berdasarkan tarif yang berlaku pada PIHAK
KEDUA dan/atau sesuai kesepakatan .

Pasal 5
TATA CARA

1. PIHAK KEDUA mengajukan penagihan segala biaya yang timbul atas layanan
pemeriksaan PCR kepada PIHAK PERTAMA yang akan dikirimkan 3 (Tiga) hari
kerja setelah h a s i l p e m e r i k s a a n P C R s e l e s a i dengan menyertakan dokumen
penagihan secara lengkap terdiri dari:
a. Kuitansi asli(bermaterai cukup) dan perincian biaya perawatan;
b. Surat Pengantar Pemeriksaan;
c. Hasil pemeriksaan
2. PIHAK PERTAMA meneliti kelengkapan dokumen tagihan yang
disampaikan PIHAK KEDUA. Apabila dokumen penagihan belum lengkap sebagai mana
dimaksud pada ayat(1),maka dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah
dokumen diterima, PIHAK PERTAMA wajib menginformasikan dan atau mengirim surat
pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA untuk melengkapi kekurangan dokumen yang
dimaksudkan.
3. PIHAK KEDUA segera melengkapi kekurangan dokumen penagihan setelah mendapat
informasi dan atau pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA paling lambat 3(tiga) hari
kerja.
4. Apabila tidak ada informasi dari PIHAK PERTAMA, pengajuan dokumen tagihan
tersebut dianggap lengkap dan siap untuk dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 6
TATA CARA
PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA akan menyelesaikan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dalam 14

(empat belas) hari kerja setelah adanya penagihan dengan dokumen yang lengkap dari
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

2. Pembayaran tagihan PIHAK KEDUA, dilakukan PIHAK PERTAMA melalui pemindah

bukuan bank(transfer) pada rekening bank PIHAK KEDUA di:
Nama Bank : Bank BRI
Atas Nama : Rumah Sakit Islam Faisal
NomorRekening : 0343-01-00112683.30.4

3. Segala biaya yang timbul atas pemindah bukuan bank (transfer) akan ditanggung oleh
PIHAK PERTAMA.

4. Selanjutnya PIHAK PERTAMA wajib menyampaikan bukti transfer

kepada PIHAK KEDUA
 Pasal 7
JANGKA WAKTU
PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama ….(…..) tahun terhitung mulai

tanggal…….bulan…..tahun…… (…/…/…) sampai dengan tanggal……bulan……
tahun……(…./…./…)dan dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK dengan
membuat perjanjian baru.

2. PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan berlakunya Pasal 1266 dan pasal 1267
Kitab Undang-undang Hukum Perdata tehadap segala sesuatu yang bertalian dengan
pemutusan Perjanjian, sehingga pemutusan Perjanjian ini cukup dilakukan secara sepihak
oleh SALAH SATU PIHAK dengan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK
LAINNYA tanpa perlu keputusan dari hakim terlebih dahulu.

Pasal 8
KOMUNIKASI DAN
INFORMASI

1. Komunikasi dan informasi dalam hubungannya dengan Perjanjian ini dapat dilakukan
secara tertulis maupun lisan atau melalui telepon.

2. Komunikasi dan informasi dalam bentuk tertulis disampaikan ke alamat berwenang dan
disampaikan ke:
a. PIHAK PERTAMA
Alamat Pos : …………………………
Nomor Telepon : ………………………....
Alamat Email : …………………………
Contact Person : …………………………
b. PIHAK KEDUA
Alamat Pos : Jl. A. P. Pettarani
Nomor Telepon : 0411-853364/871942
Alamat Email : rsislamfaisal@gmail.com
Contact Person : 082346194866

Pasal 9
PENYELESAIAN
PERSELISIHAN

1. Perjanjian ini tunduk dan ditafsirkan menurut Hukum Republik Indonesia.

2. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi perselisihan,pertentangan dan perbedaan pendapat
dalam pelaksanaan Perjanjian ini maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan
terlebih dahulu secara musyawarah, dengan tunduk pada ketentuan dan peraturan
perundang-undangan serta hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
3. Apabila cara penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat(2) tidak berhasil
mencapai mufakat,maka PARA PIHAK sepakat akan menyelesaikannya melalui Badan
Peradilan Umum, dan dalam hal ini memilih serta menetapkan domisili hukum pada
Pengadilan Negeri Makassar.

PASAL 10
FORCE MAJEURE

1. SALAH SATU atau KEDUA BELAH PIHAK dalam Perjanjian ini tidak dapat dianggap
sebagai melakukan kelalaian atau pelanggaran terhadap ketentuan Perjanjian ini, apabila
PIHAK atau PARA PIHAK yang mengalami hambatan force majeure harus dibebaskan dari
pemenuhan kewajiban yang bertalian dan resiko yang terjadi menjadi resiko masing-masing
pihak.

2. Yang dimaksud dengan force majeure dalam ayat (1) Pasal ini adalah keadaan peristiwa yang
meliputi tetapi tidak terbatas pada bencana alam, huru-hara dan sejenisnya.
3. Kerugian yang diderita oleh salah satu pihak karena force majeure bukan merupakan resiko
dan atau tanggung jawab PIHAK lainnya dan PARA PIHAK dengan ini melepaskan haknya
untuk menuntut terhadap resiko atau akibat force majeure demikian.

4. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak dari Perjanjian ini apabila force majeure
terjadi atau berlangsung lebih dari 6 (enam) bulan.

PASAL 11
HUKUM YANG BERLAKU

Perjanjian ini diatur dan ditafsirkan menurut hukum yang berlaku di wilayah Negara Republik
Indonesia.

PASAL 12
PENGALIHAN HAK

1. Hak dan kewajiban yang timbul berdasarkan Perjanjian ini tidak dapat dialihkan oleh salah
satu PIHAK kepada siapapun tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK LAINNYA.

2. Perjanjian ini akan mengikat para penerus, PIHAK yang menerima pengalihan dan wakil
yang berwenang dari masing-masing PIHAK.

PASAL 13
KETERPISAHAN

1. Dalam hal suatu ketentuan yang terdapat dalam Perjanjian ini dinyatakan keliru atau sebagai
tidak sah atau tidak dapat diberlakukan secara hukum baik secara keseluruhan maupun
sebagian, maka kekeliruan, ketidaksamaanatau ketidakberlakuan tersebut hanya berkaitan
pada ketentuan ini atau sebagian daripadanya saja. Sedangkan ketentuan lainnya dari
Perjanjian ini akan tetap berlaku dan mempunyai kekuatan hukum secara penuh.

2. PARA PIHAK setuju bahwa terhadap ketentuan yang keliru atau tidak dapat diberlakukan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini akan diganti dengan ketentuan yang sah
menurut hukum dan sejauh serta sedapat mungkin mencerminkan maksud dan tujuan
dibuatnya ketentuan tersebut oleh PARA PIHAK.

PASAL 14
LAIN-LAIN

Hal-hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK atau yang
belum diatur dan/atau tidak cukup diatur ditentukan dalam surat Perjanjian ini akan
diatur/ditentukan kemudian atas persetujuan PARA PIHAK dalam suatu perjanjian tambahan
(addendum) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini.

PASAL
15
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalamrangkap 2 (dua) bermeterai cukup, dengan susunan yang sama dan
mempunyaikekuatan hokum yang sama.
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan itikad baik dan telah sepatutnya
ditandatangani
PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…………………………………. RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL
………………………………… dr. Hj. Arfiah Arabe T. MARS
Direktur Direktur Utama