Jl.

Pallantikang B2 Sungguminasa, Gowa, Sulawesi Selatan 92116

Telp. 085214148866 IEmail: nuhrintama.225@gmail.com

Nomor : 009/200.SPm-KNT/III/2021 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Pimpinan BPJS Kesehatan
Perihal : Permohonan Kerja Sama Cab. Gowa
Di_
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Astari Pratiwi Nuhrintama, M.Kes
NIK : 7371136611910005
Alamat : Jl. RSI Faisal Raya B25 B/4 Makassar
Sebagai Pemilik :
Nama Klinik : KLINIK NUHRINTAMA (CV. FAJAR CENDEKIA INTERMEDIA)
No. NPWP : 03.188.426.5-807.001
No. Izin : 1280000211899
No Telp : 0852 1414 8866

Dengan ini mengajukan Permohonan Kerja Sama antara KLINIK NUHRINTAMA dengan BPJS
Kesehatan Cab. Gowa. Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan:
1. Foto Copy Surat Izin Klinik Nuhrintama
2. Foto Copy NPWP
3. Foto Copy Izin Praktik Tenaga Medis
4. Profil Klinik Nuhrintama
5. Self Assesment Kredensial Klinik

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya.

Sungguminasa, 20 Maret 2021

Direktur Klinik Nuhrintama

dr. Astari Pratiwi Nuhrintama, M.Kes