Anda di halaman 1dari 1

Jl.

Pallantikang B2 Sungguminasa, Gowa, Sulawesi Selatan 92116


Telp. 085214148866 IEmail: nuhrintama.225@gmail.com

SURAT PENGANTAR RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM


No :
Kepada Laboratorium :

Bersama ini kami kirimkan pasien atas :


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Mohon agar dilakukan pemeriksaan laboratorium. Adapun pemeriksaan yang kami inginkan
adalah sebagai berikut :

Test Pemeriksaan

Keterangan :

Dokter yang mengirim

dr. Astari Pratiwi Nuhrintama, M.Kes


SIP. 503/064/DPM-PTSP/SIP/03/2021

Anda mungkin juga menyukai