Anda di halaman 1dari 1

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

SURAT PENGANTAR RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No : Kepada Laboratorium :

Bersama ini kami kirimkan pasien atas :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Diagnosa :

Mohon agar dilakukan pemeriksaan laboratorium. Adapun pemeriksaan yang kami inginkan adalah
sebagai berikut :

Test pemeriksaan

Keterangan :

Dokter yang mengirim

……………………………………

Anda mungkin juga menyukai