KOP KLINIK

Kabupaten/Kota, ………………

Nomor : Kepada Yth

Sifat : Biasa Sesditjen Pelayanan Kesehatan
Perihal : Permohonan Registrasi Fasyankes di
JAKARTA

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Edaran dari Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, tanggal 27 November 2020 Nomor: HK.02.02/II/4392/200
tentang Registrasi Klinik, maka kami mengajukan Permohonan Registrasi Klinik dengan
informasi sebagai berikut:

Nama Klinik :
Jenis Klinik
(Kemampuan Pelayanan) : Pratama/ Utama
(Penyelenggaraan Pelayanan) : Rawat Jalan/ Rawat Inap
Nama Penanggung Jawab Klinik :
Alamat Klinik :
Nomor Perizinan Klinik :
Tanggal Berakhir Perizinan :

Besar harapan kami, kiranya permohonan kami ini dapat dipertimbangkan dan
disetujui.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Penanggung Jawab Klinik,

Nama Jelas dan Gelar

TTD & STEMPEL