KOP KLINIK

Kabupaten/Kota, Pagaralam

Nomor : Kepada Yth

Sifat : Biasa Sesditjen Pelayanan Kesehatan
Perihal : Permohonan Registrasi Fasyankes di
Pagaralam

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Edaran dari Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, tanggal 27 November 2020 Nomor: HK.02.02/II/4392/200
tentang Registrasi Klinik, maka kami mengajukan Permohonan Registrasi Klinik dengan
informasi sebagai berikut:

Nama Klinik : klinik ciindo

Jenis Klinik
(Kemampuan Pelayanan) : Pratama
(Penyelenggaraan Pelayanan) : Rawat Inap
Nama Penanggung Jawab Klinik :
Alamat Klinik :
Nomor Perizinan Klinik : 0220404940518
Tanggal Berakhir Perizinan :

Besar harapan kami, kiranya permohonan kami ini dapat dipertimbangkan dan
disetujui.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Penanggung Jawab Klinik,