Pasuruan, 22 Desember 2023

Nomor : 01/22/XII/2023 Kepada Yth

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Sesdikjen Pelayanan Kesehatan
Perihal : Permohonan Regestrasi Fasyankes di
JAKARTA

Dengan Hormat,
Berdasarkan surat edaran dari Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia tanggal 16 Desember 2021 Nomor: HK.02.02/II/4406/2021
tentang Regestrasi Tempat Praktik Mandiri Tenaga Kesehatan, maka kami mengajukan
Permohonan Regestrasi Tempat Praktik Mandiri Bidan dengan informasi sebagai berikut :
Nama Lengkap :
Nama praktik mandiri :
Alamat Praktik Mandiri:
Nomor SIP :
Tanggal berakhir SIP :
No STR :
Tanggal berakhir STR :
Besar harapan kami, kiranya permohonan kami ini dapat dipertimbangkan dan
disetujui
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Praktik Mandiri Bidan