Sekar Mengkuang, 12 November 2023

No : 469/AHC/ KES-XI/2023
Hal : Permohonan Registrasi Fasyankes
Kepada
Yth. Sesditjen Pelayanan kesehatan
Di Jakarta

Dengan Hormat,
Berdasarkan surat Edaran dari Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia, tanggal 16 Desember 2021 Nomor : HK.02.02./II/44/2021
tentang Registrasi Tempat Prakti Mandiri Tenaga Kesehatan, maka kami mengajukan
permohonan registrasi Tempat Praktik mandiri (Dokter Umum) dengan informasi sebagai
berikut:
Nama : dr. Miftakhul Baiti
Nama Praktek Mandiri : Avicenna Health Care
Alamat Praktek : Jl. Poros Sekar Mengkuang, RT 15, Kec. Limbur Lubuk
Mengkuang, Kab. Bungo
Nomor SIP : 503/101/SIP.DU/ DPMPTSP/ 2022
Tanggal berakhir SIP : 12 Desember 2024
Nomor STR : 1521100120217194
Tanggal berakhir STR : 12 Desember 2024

Besar harapan kami, kiranya permohonan kami ini dapat dipertimbangkan dan disetujui.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya,

dr. Miftakhul Baiti