Indramayu, 05 Januari 2024

Nomor : 001/PDM/I/2024 Kepada Yth

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Sesditjen Pelayanan Kesehatan
Perihal : Permohonan Registrasi Fasyankes di
JAKARTA

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Edaran dari Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, tanggal 16 Desember 2021 Nomor: HK.02.02/II/44/2021 tentang
Registrasi Tempat Praktik Mandiri Tenaga Kesehatan, maka kami mengajukan Permohonan
Registrasi Tempat Praktik Mandiri (Dokter) dengan informasi sebagai berikut:

Nama Lengkap : dr. KAOFUL JALIL

Nama Praktik Mandiri : PRAKTEK DOKTER MANDIRI KAOFUL JALIL
Alamat Praktik Mandiri : Blok Bantaragung Rt 21 Rw 05 Desa Kebulen kecamatan Jatibarang
Kabupaten indramayu
Nomor SIP : 503/0070/SIP/BIDANG PERIZINAN/2023
Tanggal Berakhir SIP : 30 OKTOBER 2027
Nomor STR : 3211100222170506
Tanggal Berakhir STR : 30 OKTOBER 2027

Besar harapan kami, kiranya permohonan kami ini dapat dipertimbangkan dan disetujui.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Praktik Mandiri Dokter

KAOFUL JALIL