RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM
RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN KABUPATEN INDRAMAYU

Nama Dokter : DOKTER UMUM Tanda Tangan :

KAOFUL JALIL KAOFUL JALIL

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Nomor Ijazah :
25 September 2015 P. 1517.00017
Universitas Swadaya Gunung
Jati Cirebon
Pelatihan : Tanggal : Institusi :
ACLS 10-12 November 2017 PERKI

HIPPERKES 14-28 Januari 2016 KEMENTRIAN

KETENAGAKERJAAN
REPUBLIK INDONESIA

ATLS 11-13 Agustus 2017 PERHIMPUNAN DOKTER

SPESIALIS BEDAH
INDONESIA

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER UMUM Berlaku hingga tanggal :
KAOFUL JALIL 30 OKTOBER 2027

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Tim Kredensial :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter” yang dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Kewenangan Klinis yang diminta harus Cantumkan persetujuan yang tersedia.
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap Persetujuan Tim Kredensial kepada Komite
untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Medik untuk pemberian Penugasan Klinis
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir (clinical appointment) dari Direktur RSUD
bagian I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat Mursid Ibnu Syafiuddin Kabupaten Indramayu.
revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Bubuhkan tanda tangan Tim Kredensial pada
Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali akhir bagian II (rekomendasi Tim Kredensial).
formulir yang baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Tim Kredensial :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena di luar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia. tersedia.
1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang dokter Umum
di Rumah Sakit Umum Daerah Mursid Ibnu Syafiuddin berdasarkan pada pelayanan yang
dibutuhkan pasien.
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Penyakit

3
1 Acute medulla compression
3
2 AIDS dengan komplikasi
3
3 Amnesia pascatrauma
2
4 Bells’ palsy
2
5 Carpal tunnel syndrome
2
6 Cluster headache
3
7 Complete spinal transaction
3
8 Demensia
4
9 Ensefalitis
4
10 Ensefalopati
4
11 Ensefalopati hipertensi
2
12 Epilepsi
4
13 Guillain Barre syndrome
3
14 Hematom intraserebral

2
 3
15 Hernia nucleus pulposus (HNP)
3
16 HIV AIDS tanpa komplikasi
3
17 Infark serebral
2
18 Kejang
1
19 Kejang demam
2
20 Koma
3
21 Malaria serebral
3
22 Meniere's disease
3
23 Meningitis
1
24 Miastenia gravis
1
25 Migren
1
26 Neuralgia trigeminal
3
27 Neurogenic bladder
3
28 Neuropati
1
29 Nyeri neuropatik
3
30 Parkinson
3
31 Perdarahan subarakhnoid
3
32 Peroneal palsy
3
33 Poliomielitis
3
34 Rabies
3
35 Radicular syndrome
3
36 Reffered pain
3
37 Spondilitis TB

3
 2
38 Status epileptikus
1
39 Tarsal tunnel syndrome
1
40 Tension headache
2
41 Tetanus
2
42 Tetanus neonatorum
2
43 TIA
Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo) 1
44

1
45 Adiksi/ketergantungan Narkoba
2
46 Baby blues (post-partum depression)
Delirium yang diinduksi oleh alkohol atau zat 2
47 psikoaktif lainnya
Delirium yang tidak diinduksi oleh alkohol atau 2
48 zat psikoaktif lainnya
2
49 Gangguan bipolar, episode depresif
2
50 Gangguan bipolar, episode manik
2
51 Gangguan campuran cemas depresi
2
52 Gangguan cemas menyeluruh
2
53 Gangguan keinginan dan gairah seksual
Gangguan orgasmus, termasuk gangguan 2
54 ejakulasi (ejakulasi dini)
2
55 Gangguan panik
2
56 Gangguan psikotik
2
57 Gangguan psikotik
2
58 Gangguan skizoafektif
2
59 Gangguan skizoafektif
2
60 Gangguan somatoform

4
 2
61 Gangguan waham
2
62 Hipersomnia
2
63 Insomnia
2
64 Intoksikasi akut zat psikoaktif
2
65 Post traumatic stress disorder
2
66 Retardasi mental
Sexual pain disorder (termasuk vaginismus, 2
67 diparenia)
2
68 Skizofrenia
2
69 Transient tics disorder
2
70 Trikotilomania
2
71 Anisometropia pada dewasa
2
72 Astigmatism ringan
1
73 Benda asing di konjungtiva
2
74 Blefaritis
3
75 Buta senja
1
76 Chalazion
2
77 Dakrioadenitis
2
78 Dakriosistitis
2
79 Episkleritis
2
80 Glaukoma akut
2
81 Glaukoma lainnya
2
82 Hifema
2
83 Hipermetropia ringan

5
 3
84 Hipopion
2
85 Hordeolum
2
86 Iridosisklitis, iritis
2
87 Keratitis
1
88 Konjungtivitis
3
89 Laserasi kelopak mata
2
90 Mata kering
2
91 Miopia ringan
2
92 Perdarahan subkonjungtiva
2
93 Presbiopia
2
94 Pterigium
2
95 Skleritis
2
96 Trikiasis
2
97 Xerophtalmia
2
98 Abses Bezold
1
99 Benda asing
1
100 Benda asing
2
101 Epistaksis
2
102 Fistula pre-aurikular
2
103 Furunkel pada hidung
1
104 Herpes zoster pada telinga
1
105 Inflamasi pada aurikular
1
106 Mabuk perjalanan

6
 2
107 Mastoiditis
1
108 Miringitis bullosa
1
109 Otitis eksterna
1
110 Otitis media akut
2
111 Otitis media kronik
2
112 Otitis media serosa
1
113 Otosklerosis
2
114 Perforasi membran timpani
2
115 Presbiakusis
1
116 Rhinitis akut
1
117 Rhinitis alergika
1
118 Rhinitis kronik
2
119 Rhinitis medikamentosa
2
120 Rhinitis vasomotor
1
121 Serumen prop
1
122 Sinusitis
2
123 Sinusitis kronik
3
124 Tortikolis
2
125 Trauma akustik akut
2
126 Trauma aurikular
3
127 Abses paru
3
128 Abses peritonsilar
Acute Respiratory distress syndrome (ARDS) 3
129

7
 2
130 Asma bronkial
2
131 Aspirasi
2
132 Bronkiektasis
2
133 Bronkiolitis akut
1
134 Bronkitis akut
2
135 Difteria (THT)
2
136 Edema paru
2
137 Efusi pleura masif
2
138 Emfisema paru
2
139 Faringitis
2
140 Flu burung
2
141 Haematothorax
2
142 Influenza
2
143 Laringitis
Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) 2
144 eksaserbasi akut
2
145 Pertusis
2
146 Pneumonia aspirasi
2
147 Pneumonia, bronkopneumonia
2
148 Pneumothorax
2
149 Pneumothorax ventil
2
150 Pseudo-croop acute epiglotitis
2
151 SARS
2
152 Status asmatikus (asma akut berat)

8
 1
153 Tonsilitis
2
154 Tuberkulosis dengan HIV
2
155 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
2
156 Angina pektoris
2
157 Atrial flutter
2
158 Cardiorespiratory arrest
2
159 Ekstrasistol supraventrikular, ventrikular
2
160 Fibrilasi atrial
2
161 Fibrilasi ventrikular
2
162 Gagal jantung akut
2
163 Gagal jantung kronik
2
164 Hipertensi esensial
2
165 Hipertensi sekunder
2
166 Infark miokard
2
167 Insufisiensi vena kronik
2
168 Kor pulmonale akut
2
169 Kor pulmonale kronik
2
170 Limfangitis
2
171 Limfedema (primer, sekunder)
Syok (septik, hipovolemik, kardiogenik, 2
172 neurogenik)
2
173 Takikardi: supraventrikular, ventrikular
2
174 Tromboflebitis
2
175 Abses (peri)anal

9
 2
176 Abses apendiks
2
177 Abses hepar amoeba
2
178 Alergi makanan
3
179 Angina Ludwig
2
180 Apendisitis akut
2
181 Askariasis
2
182 Botulisme
2
183 Demam tifoid
2
184 Disentri basiler, disentri amuba
2
185 Divertikulosis/divertikulitis
2
186 Esofagitis refluks
2
187 Gastritis
2
188 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
2
189 Glositis
2
190 Hemoroid grade 1-2
2
191 Hemoroid grade 3-4
2
192 Hepatitis A
2
193 Hepatitis B
Hernia (inguinalis, femoralis, skrotalis) 3
194 strangulata, inkarserata
3
195 Hernia umbilikalis
3
196 Infeksi pada umbilikus
2
197 Intoleransi makanan
2
198 Intususepsi atau invaginasi

10
 2
199 Irritable Bowel Syndrome
2
200 Kandidiasis mulut
1
201 Karies gigi
2
202 Keracunan makanan
2
203 Kolesistitis
2
204 Kolitis
2
205 Lesi korosif pada esofagus
2
206 Malabsorbsi
2
207 Parotitis
2
208 Penyakit cacing tambang
2
209 Perdarahan gastrointestinal
2
210 Peritonitis
2
211 Perlemakan hepar
2
212 Proktitis
2
213 Prolaps rektum, anus
2
214 Refluks gastroesofagus
2
215 Skistosomiasis
2
216 Strongiloidiasis
2
217 Taeniasis
2
218 Ulkus (gaster, duodenum)
2
219 Ulkus mulut (aptosa, herpes)
Batu saluran kemih (vesika urinaria, ureter, 2
220 uretra ) tanpa kolik
2
221 Chancroid

11
 2
222 Fimosis
2
223 Glomerulonefritis akut
2
224 Glomerulonefritis kronik
1
225 Gonore
1
226 Infeksi saluran kemih
2
227 Kolik renal
2
228 Parafimosis
2
229 Pielonefritis tanpa komplikasi
2
230 Priapismus
2
231 Prostatitis
2
232 Ruptur ginjal
2
233 Ruptur kandung kencing
2
234 Ruptur uretra
3
235 Torsio testis
3
236 Aborsi mengancam
3
237 Aborsi spontan inkomplit
3
238 Aborsi spontan komplit
2
239 Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea
2
240 Abses tubo-ovarium
2
241 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
2
242 Bayi post matur
2
243 Corpus alienum vaginae
2
244 Cracked nipple

12
 2
245 Distosia
2
246 Eklampsia
2
247 Endometritis
2
248 Hiperemesis gravidarum
2
249 Hipoksia janin
2
250 Infeksi intra-uterin: korioamnionitis
Infeksi pada kehamilan: TORCH, hepatitis B, 2
251 malaria
2
252 Infeksi saluran kemih bagian bawah
2
253 Infertilitas
2
254 Inversio uterus
2
255 Inverted nipple
2
256 Janin tumbuh lambat
2
257 Kehamilan normal
2
258 Ketuban pecah dini (KPD)
2
259 Kista dan abses kelenjar bartolini
2
260 Kista Gartner
2
261 Kista Nabotian
2
262 Kondiloma akuminatum
2
263 Mastitis
2
264 Partus lama
2
265 Penyakit radang panggul
2
266 Perdarahan post partum
2
267 Persalinan preterm

13
 2
268 Polip serviks
2
269 Preeklampsia
2
270 Prolaps tali pusat
2
271 Prolaps uterus, sistokel, rektokel
2
272 Retensi plasenta
2
273 Ruptur perineum tingkat 1-2
2
274 Ruptur perineum tingkat 3-4
2
275 Ruptur serviks
2
276 Salpingitis
2
277 Servisitis
2
278 Sifilis
Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan 2
279 nongonore)
2
280 Subinvolusio uterus
2
281 Torsi dan ruptur kista
1
282 Vaginitis
2
283 Vaginosis bakterialis
2
284 Vulvitis
2
285 Cushing's disease
2
286 Defisiensi mineral
2
287 Defisiensi vitamin
2
288 Diabetes melitus tipe 1
1
289 Diabetes melitus tipe 2
Diabetes melitus tipe lain (intoleransi glukosa 2
290 akibat penyakit lain atau obatobatan)

14
 1
291 Dislipidemia
2
292 Goiter
2
293 Hiperglikemi hiperosmolar
2
294 Hipertiroid
2
295 Hiperurisemia
2
296 Hipoglikemia berat
2
297 Hipoglikemia ringan
2
298 Hipoparatiroid
2
299 Ketoasidosis diabetikum nonketotik
2
300 Krisis adrenal
2
301 Malnutrisi energi-protein
2
302 Obesitas
2
303 Sindrom metabolik
2
304 Tirotoksikosis
1
305 Anemia defisiensi besi
1
306 Artritis reumatoid
1
307 Bakteremia
1
308 Demam dengue, DHF
1
309 Demam reumatik
2
310 Dengue shock syndrome
2
311 Leptospirosis (tanpa komplikasi)
2
312 Limfadenitis
2
313 Limfadenopati

15
 2
314 Lupus eritematosus sistemik
1
315 Malaria
1
316 Polimialgia reumatik
1
317 Reaksi anafilaktik
2
318 Sepsis
2
319 Toksoplasmosis
2
320 Artritis, osteoarthritis
3
321 Fraktur klavikula
3
322 Fraktur terbuka, tertutup
2
323 Lesi meniskus, medial, dan lateral
2
324 Lipoma
2
325 Osteomielitis
2
326 Osteoporosis
2
327 Ruptur tendon Achilles
2
328 Tenosinovitis supuratif
2
329 Trauma sendi
2
330 Ulkus pada tungkai
2
331 Akne vulgaris ringan
2
332 Akne vulgaris sedang-berat
2
333 Angioedema
2
334 Cutaneus larva migran
2
335 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
2
336 Dermatitis kontak alergika

16
 1
337 Dermatitis kontak iritan
2
338 Dermatitis numularis
2
339 Dermatitis perioral
2
340 Dermatitis seboroik
2
341 Erisipelas
2
342 Eritrasma
Exanthematous drug eruption, fixed drug 2
343 eruption
2
344 Filariasis
2
345 Folikulitis superfisialis
2
346 Furunkel, karbunkel
2
347 Herpes simpleks tanpa komplikasi
1
348 Herpes zoster tanpa komplikasi
2
349 Hidradenitis supuratif
2
350 Hiperpigmentasi pascainflamasi
2
351 Hipopigmentasi pascainflamasi
2
352 Ichthyosis vulgaris
2
353 Impetigo
2
354 Impetigo ulseratif (ektima)
2
355 Kandidosis mukokutan ringan
2
356 Kista epitel
1
357 Kondiloma akuminatum
2
358 Lepra
2
359 Liken simpleks kronik/neurodermatitis

17
 2
360 Luka akibat bahan kimia
2
361 Luka akibat sengatan listrik
2
362 Luka bakar derajat 1 dan 2
2
363 Luka bakar derajat 3 dan 4
2
364 Melasma
2
365 Miliaria
2
366 Moluskum kontagiosum
2
367 Morbili tanpa komplikasi
2
368 Napkin eczema
2
369 Pedikulosis kapitis
2
370 Pedikulosis pubis
2
371 Pitiriasis rosea
2
372 Pitiriasis vesikolor
2
373 Psoriasis vulgaris
2
374 Reaksi gigitan serangga
2
375 Reaksi lepra
2
376 Sifilis stadium 1 dan 2
2
377 Sindrom Stevens-Johnson
2
378 Skabies
2
379 Skrofuloderma
2
380 Tinea barbe
2
381 Tinea fasialis
1
382 Tinea kapitis

18
 1
383 Tinea korporis
1
384 Tinea kruris
1
385 Tinea manus
1
386 Tinea pedis
1
387 Tinea unguium
2
388 Toxic epidermal necrolysis
2
389 Urtikaria akut
2
390 Urtikaria kronis
2
391 Varisela tanpa komplikasi
2
392 Veruka vulgaris
2
393 Vitiligo
2
394 Vulnus laseratum, punctum
2
395 Vulnus perforatum, penetratum
2
396 Asfiksia
2
397 Kekerasan tajam
2
398 Kekerasan tumpul
2
399 Kematian mendadak
2
400 Luka tembak
2
401 Pembunuhan anak sendiri
2
402 Pengguguran kandungan
2
403 Tenggelam
2
404 Toksikologi forensik
2
405 Trauma kimia

19
 Diminta Rekomendasi
No. Keterampilan Klinis

1
1. Melakukan Anamnesis
1
2. Melakukan Pemeriksaan Fisik & Mental
1
3. Mengisi berkas rekam medik
1
4. Menentukan jenis pemeriksaan penunjang
1
5. Menegakkan diagnosis
1
6. Memyusun penatalaksanaan pasien
1
7. Menulis resep obat dan bahan medis
1
8. Menerbitkan surat keterangan dokter
1
9. Melakukan visit di ruang perawatan
Melaksanakan konsultasi ke dokter spesialis 1
10.

1
11. Menjadi dokter jaga di IGD sesuai jadwal
1
12. Menjadi dokter jaga ruangan sesuai jadwal
1
13. Mengikuti briefing dokter jaga
Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat 1
14. kompetensi
Melakukan pengangkatan benda asing di mata 1
15.

Melakukan pengangkatan benda asing di telinga 1

16.

1
17. Melakukan pembalutan pada daerah luka
Melakukan pemberian obat secara intravenous 1
18.

Melakukan pemberian obat secara intramuscular 1

19.

20
 1
20. Melakukan pemberian obat secara subkutan
1
21. Memberikan anastesi topical
1
22. Memberikan anastesi local
1
23. Melakukan insisi abses
2
24. Pengangkatan warts
1
25. Melakukan perawatan luka
1
26. Melakukan penjahitan luka
Melakukan perawatan luka bakar grade 1 & 2 1
27.

1
28. Melakukan pemeriksaan EKG
1
29. Melakukan resusitasi jantung paru
1
30. Membuat laporan Visum Et Repertum

BAGIAN II : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

21
 Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. Fachrurrodji, Sp.PK dr. Arief Krisnadhi Prasojo, Sp.OG

22