PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERDEKA
Jalan Merdeka No. 66 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 317303 Kode Pos 30135

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

( FORM PENILAIAN)

A. IDENTITAS PETUGAS
1 NAMA :
2 NIP/NRPNSD :
3 TTL :
4 PENDIDIKAN :
5 RUANGAN :
6 LISENSI : STR NO BERLAKU SAMPAI
: SIP NO BERLAKU SAMPAI
7 PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI YANG MENUNJANG PELAYANAN KLINIS :
A.
B.
C.
D.

B. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PERMOHONAN DISETUJUI
NO Rincian Kewenangan Klinis KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Abortus spontan komplit
2 Alergi makanan
3 Anemia defisiensi besi
4 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
5 Angina pektoris
6 Apendisitis akut
7 Artritis osteoartritis
8 Artritis rheumatoid
9 Askariasis
10 Asma bronkial
11 Bell’s palsy
12 Benda asing di hidung
13 Benda asing di konjungtiva
14 Blefaritis
15 Bronkritis akut
16 Buta senja
17 Cardiorespiratory arrest
18 Cutaneus larva migran
Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi oleh
19
alcohol atau zat psikoaktif lainnya
20 Demam dengue, DHF
21 Demam tifoid
22 Demensia
23 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant )
24 Dermatitis kontak alergika
25 Dermatitis kontak iritan
26 Dermatitis numularis
27 Dermatitis seboroik
28 Tinea kapitis
29 Tineabarbae
30 Tinea fasialis
31 Tinea korporis
32 Tinea manum
33 Tinea unguium
34 Tinea kruris
35 Tinea pedis
36 Diabetes mellitus tipe 2
37 Disentri basiler dan amuba
38 Dislipidemia
39 Epilepsi
40 Epistaksis
41 Exanthematous drug eruption
42 Fixed drug eruption
43 Faringitis
44 Filariasis
45 Fluor albus/vaginal discharge non gonorhea
46 Fraktur terbuka, tertutup
47 Furunkel pada hidung
48 Gagal jantung akut
49 Gagal jantung kronik
50 Gangguan campuran anxietas dan depresi
51 Gangguan psikotik
52 Gastritis
53 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
54 Glaukoma akut
55 Gonore
56 Hemoroid grade 1-2
57 Herpes simpleks tanpa komplikasi
58 Herpes zoster tanpa komplikasi
59 Hiperemesis gravidarum
60 Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik
61 Hipertensi esensial
62 Hiperuricemia (Gout)
63 Hipoglikemia ringan
64 Hordeolum
65 Infark miokard
66 Infeksi pada umbilikus
67 Infeksi saluran kemih
68 Influenza
69 Insomnia
70 Intoleransi makanan
71 Kandidiasis mulut
72 Katarak
73 Kehamilan normal
74 Kejang demam
75 Keracunan makanan
76 Ketuban Pecah Dini (KPD)
77 Kolesistitis
78 Konjungtivitis
79 Laringitis
80 Lepra
81 Leptospirosis (tanpa komplikasi)
82 Liken simpleks kronis/ neurodermatitis
83 Limfadenitis
84 Lipoma
85 Luka bakar derajat 1 dan 2
86 Malabsorbsi makanan
87 Malaria
88 Malnutrusi energi-protein
89 Mastitis
90 Mata kering
91 Migren
92 Miliaria
93 Miopia ringan
94 Moluskum kontagiosum
95 Morbili tanpa komplikasi
96 Napkin eczema
97 Obesitas
98 Otitis eksterna
99 Otitis media akut
100 Parotitis
101 Pedikulosis kapitis
102 Penyakit cacing tambang
103 Perdarahan saluran cerna bagian atas
104 Perdarahan saluran cerna bagian bawah
105 Perdarahan subkonjungtiva
106 Peritonitis
107 Pertusis
108 Pitiriasis rosea
109 Pioderma
110 Pitiriasis versikolor
111 Pneumonia aspirasi
112 Pneumonia, bronkopneumonia
113 Polimialgia reumatik
114 Rabies
115 Reaksi anafilaktik
116 Reaksi gigitan serangga
117 Refluks gastroesofageal
118 Rhinitis akut
119 Rhinitis alergika
120 Rhinitis vasomotor
121 Serumen prop
122 Sifilis stadium 1 dan 2
123 Skabies
124 Skistosomiasis
125 Strongiloidiasis
126 Taeniasis
127 Tension headache
128 Tetanus
129 Tonsilitis
130 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
131 Urtikaria (akut dan kronis)
132 Vaginitis
133 Varisela tanpa komplikasi
134 Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)
135 Veruka vulgaris
136 Vulvitis

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
 PERMOHONAN DISETUJUI
NO Rincian Kewenangan Klinis KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS
1 2 3 4 1 2 3 4

1 Tindakan resusitasi jantung paru

2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat
3 Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung
4 penanganan pasien dengan syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior

Partus normal dengan posisi kepala sudah di pintu

7
vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Palembang,
Pemohon Ketua Tim Kredensial

................................................. dr. Susilawati Yusuf

NIP. 19811102201001200