RUMAH SAKIT IBU & ANAK AGUNG MULIA

Jl. Sasuit Tubun No.25 Kel. Sidoharjo Kec/Kab. Pacitan

Telp. (0357) 884466 Fax. 887301
Email : Rs.Agungmulia@yahoo.com Kode Pos 63514

Nomor :
Perihal : Permohonan Kewenangan Klinik Dokter Spesialis Anak
Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth,
Direktur RSIA Agung Mulia Pacitan
Di
tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan kewenangan klinik Dokter Spesialis Anak a/n dr.
Permadi Hadiwidjaja, Sp.A sebagai staf medis RSIA Agung Mulia Pacitan paruh waktu

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pacitan, 3 Agustus 2018

Pemohon,

(dr. Permadi Hadiwidjaja, Sp.A)

 PERMOHONAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS

Nama dokter : dr. Permadi Hadiwidjaja, Sp.A

Lulusan : UNIVERSITAS SAM RATULANGI
Tahun : 1993
Permohonan Disetujui
No
Kewenangan Klinik Keterampilan Klinik Keterampilan Klinik
.
1 2 3 4 1 2 3 4
SISTEM SARAF
1 Spinabifida
2 Fenilketonuria
3 Duchenemusculardystrophy
4 Kejangdemam
5 Infeksisitomegalovirus
6 Meningitis
7 Ensefalitis
8 Malariaserebral
9 Tetanus
10 Tetanusneonatorum
11 Toksoplasmosisserebral
12 Absesotak
13 HIVAIDStanpakomplikasi
14 AIDSdengankomplikasi
15 Hidrosefalus
16 Poliomielitis
17 Rabies
18 SpondilitisTB
19 Tumorprimer
20 Tumorsekunder
21 Ensefalopati
22 Koma
23 Matibatangotak
24 Tensionheadache
25 Migren
26 Arteritiskranial
27 Neuralgiatrigeminal
28 Clusterheadache
29 TIA
30 Infarkserebral
31 Hematomintraserebral
32 Perdarahansubarakhnoid
33 Ensefalopatihipertensi
34 Bells’palsy
35 Lesibatangotak
36 Meniere'sdisease
37 Vertigo(Benignparoxysmalpo
sitionalvertigo)
38 Cerebralpalsy
39 Demensia
40 PenyakitAlzheimer
41 Parkinson
42 Gangguanpergerakanlainnya
43 Kejang
44 Epilepsi
45 Statusepileptikus
46 Sklerosismultipel
47 Amyotrophiclateralsclerosis(
ALS)
48 Completespinaltransaction
49 Sindromkaudaequine
50 Neurogenicbladder
51 Siringomielia
52 Mielopati
53 Dorsalrootsyndrome
54 Acutemedullacompression
55 Radicularsyndrome
56 Hernianucleuspulposus(HNP)
57 Hematomepidural
58 Hematomsubdural
59 TraumaMedulaSpinalis
60 Refferedpain
61 Nyerineuropatik
62 SindromHorner
63 Carpaltunnelsyndrome
64 Tarsaltunnelsyndrome
65 Neuropati
66 Peronealpalsy
67 GuillainBarresyndrome
68 Miasteniagravis
69 Polimiositis
70 Neurofibromatosis(VonReckl
aingHausendisease)
71 Amnesiapascatrauma
72 Afasia
73 MildCognitiveImpairment(M
CI)
PSIKIATRI
1 Deliriumyangtidakdiinduksiol
ehalkoholatau
zatpsikoaktiflainnya
2 Intoksikasiakutzatpsikoaktif
3 Adiksi/ketergantunganNarkob
a
4 Deliriumyangdiinduksiolehalk
oholatauzatpsikoaktif lainnya
5 Skizofrenia
6 Gangguanwaham
7 Gangguanpsikotik
8 Gangguanskizoafektif
9 Gangguanbipolar,episodemani
k
10 Gangguanbipolar,episodedepr
esif
11 Gangguansiklotimia
12 Depresiendogen,episodetungg
aldanrekuran
13 Gangguandistimia(depresineur
osis)
14 Gangguandepresif
yangtidakterklasifikasikan
15 Babyblues(post-
partumdepression)
16 Agorafobiadengan/tanpapanik
17 Fobiasosial
18 Fobiaspesifik
19 Gangguanpanik
20 Gangguancemasmenyeluruh
21 Gangguancampurancemasdepr
esi
22 Gangguanobsesif-kompulsif
23 Reaksiterhadapstresygberat&ga
ngguanpenyesuaian
24 Posttraumaticstressdisorder
25 Gangguandisosiasi(konversi)
26 Gangguansomatoform
27 Trikotilomania
28 Gangguankepribadian
29 Gangguanidentitasgender
30 Gangguanpreferensiseksual
31 Gangguanperkembanganperva
sif
32 Retardasimental
33 Gangguanpemusatanperhatian
danhiperaktif
(termasukautisme)
34 Gangguantingkahlaku(conduct
disorder)
35 Anoreksianervosa
36 Bulimia
37 Pica
38 Gillesdela tourettesyndrome
39 Chronicmotorofvocaltics
disorder
40 Transientticsdisorder
41 Functionalencoperasis
42 Functionalenuresis
43 Uncoordinatedspeech
44 Parafilia
45 Gangguankeinginandangairahs
eksual
46 Gangguanorgasmus,termasukg
angguanejakulasi
(ejakulasidini)
47 Sexualpaindisorder(termasukv
aginismus, diparenia)
48 Insomnia
49 Hipersomnia
50 Sleep-wakecycledisturbance
51 Nightmare
52 Sleepwalking
SISTEM INDRA
MATA
1 Bendaasingdikonjungtiva
2 Konjungtivitis
3 Pterigium
4 Perdarahansubkonjungtiva
5 Matakering
6 Blefaritis
7 Hordeolum
8 Chalazion
9 Laserasikelopakmata
10 Entropion
11 Trikiasis
12 Lagoftalmus
13 Epikantus
14 Ptosis
15 Retraksikelopakmata
16 Xanthelasma
17 Dakrioadenitis
18 Dakriosistitis
19 Dakriostenosis
20 Laserasiduktuslakrimal
21 Skleritis
22 Episkleritis
23 Erosi
24 Bendaasingdikornea
25 Lukabakarkornea
26 Keratitis
27 Kerato-konjungtivitissicca
28 Edemakornea
29 Keratokonus
30 Xerophtalmia
31 Endoftalmitis
32 Mikroftalmos
33 Hifema
34 Hipopion
35 PerdarahanVitreous
36 Iridosisklitis,iritis
37 Tumoriris
38 Katarak
39 Afakiakongenital
40 Dislokasilensa
41 Hipermetropiaringan
42 Miopiaringan
43 Astigmatismringan
44 Presbiopia
45 Anisometropiapadadewasa
46 Anisometropiapadaanak
47 Ambliopia
48 Diplopiabinokuler
49 Butasenja
50 Skotoma
51 Hemianopia,bitemporal,andh
omonymous
52 Gangguanlapangpandang
53 Ablasioretina
54 Perdarahanretina,oklusipemb
uluhdarahretina
55 Degenerasimakulakarenausia
56 Retinopati(diabetik,hipertensi
,prematur)
57 Korioretinitis
58 Opticdisccupping
59 Edemapapil
60 Atrofioptik
61 Neuropatioptik
62 Neuritisoptik
63 Glaukomaakut
64 Glaukomalainnya
TELINGA
65 Tuli(kongenital,perseptif,kon
duktif)
66 Inflamasipadaaurikular
67 Herpeszosterpadatelinga
68 Fistulapre-aurikular
69 Labirintitis
70 Otitiseksterna
71 Otitismediaakut
72 Otitismediaserosa
73 Otitismediakronik
74 Mastoiditis
75 Miringitisbullosa
76 Bendaasing
77 Perforasimembrantimpani
78 Otosklerosis
79 Timpanosklerosis
80 Kolesteatoma
81 Presbiakusis
82 Serumenprop
83 Mabukperjalanan
84 Traumaakustik akut
85 Traumaaurikular
86 Deviasiseptum hidung
87 Furunkelpadahidung
88 Rhinitisakut
89 Rhinitisvasomotor
90 Rhinitisalergika
91 Rhinitiskronik
92 Rhinitismedikamentosa
93 Sinusitis
94 Sinusitisfrontalakut
95 Sinusitismaksilarisakut
96 Sinusitiskronik
97 Bendaasing
98 Epistaksis
99 Etmoiditisakut
10 Polip
0
10 Fistuladankistabrankiallateral
1 danmedial
10 Higromakistik
2
10 Tortikolis
3
10 AbsesBezold
4
SISTEM RESPIRASI
1 Influenza
2 Pertusis
3 AcuteRespiratorydistresssynd
rome(ARDS)
4 SARS
5 Fluburung
6 Faringitis
7 Tonsilitis
8 Laringitis
9 Hipertrofiadenoid
10 Absesperitonsilar
11 Pseudo-croopacuteepiglotitis
12 Difteria(THT)
13 Karsinomalaring
14 Karsinomanasofaring
15 Trakeitis
16 Aspirasi
17 Bendaasing
18 Asmabronkial
19 Statusasmatikus(asmaakutber
at)
20 Bronkitisakut
21 Bronkiolitisakut
22 Bronkiektasis
23 Displasiabronkopulmonar
24 Karsinomaparu
25 Pneumonia,bronkopneumoni
a
26 Pneumoniaaspirasi
27 Tuberkulosisparutanpakompl
ikasi
28 TuberkulosisdenganHIV
29 MultiDrugResistance(MDR)
TB
30 Pneumothoraxventil
31 Pneumothorax
32 Efusipleura
33 Efusipleuramasif
34 Emfisemaparu
35 Atelektasis
36 PenyakitParuObstruksiKronik
(PPOK) eksaserbasiakut
37 Edemaparu
38 Infarkparu
39 Absesparu
40 Emboliparu
41 Kistikfibrosis
42 Haematothorax
43 Tumormediastinum
44 Pnemokoniasis
45 Penyakitparuintersisial
46 ObstructiveSleepApnea(OSA)
SISTEM KARDIOVASKULAR
1 Kelainanjantungcongenital(V
entricularSeptalDefect,Atrial
SeptalDefect,PatentDuctusAr
teriosus, TetralogyofFallot)
2 Radangpadadindingjantung(E
ndokarditis,
Miokarditis,Perikarditis)
3 Syok(septik,hipovolemik,kar
diogenik,neurogenik)
4 Anginapektoris
5 Infarkmiokard
6 Gagaljantungakut
7 Gagaljantungkronik
8 Cardiorespiratoryarrest
9 Kelainankatupjantung:
Mitralstenosis,Mitral
regurgitation,Aorticstenosis,
Aorticregurgitation,dan
Penyakitkatupjantunglainnya
10 Takikardi:supraventrikular,ve
ntrikular
11 Fibrilasiatrial
12 Fibrilasiventrikular
13 Atrialflutter
14 Ekstrasistolsupraventrikular,v
entrikular
15 BundleBranchBlock
16 Aritmialainnya
17 Kardiomiopati
18 Korpulmonaleakut
19 Korpulmonalekronik
20 Hipertensiesensial
21 Hipertensisekunder
22 Hipertensipulmoner
23 PenyakitRaynaud
24 Trombosisarteri
25 Koarktasioaorta
26 PenyakitBuerger's(Thromboa
ngiitisObliterans)
27 Emboliarteri
28 Aterosklerosis
29 Subclavianstealsyndrome
30 AneurismaAorta
31 Aneurismadiseksi
32 Klaudikasio
33 Penyakitjantungreumatik
34 Tromboflebitis
35 Limfangitis
36 Varises(primer,sekunder)
37 Obstructedvenousreturn
38 Trombosisvenadalam
39 Embolivena
40 Limfedema(primer,sekunder)
41 Insufisiensivenakronik
SISTEM
GASTROINTESTINAL,
HEPATOBILIER &
PANKREAS

1 Sumbingpadabibirdanpalatu
m
2 Micrognatiaandmacrognatia
3 Kandidiasismulut
4 Ulkusmulut(aptosa,herpes)
 5 Glositis
6 Leukoplakia
7 AnginaLudwig
8 Parotitis
9 Kariesgigi
10 Atresiaesofagus
11 Akalasia
12 Esofagitisrefluks
13 Lesikorosifpadaesofagus
14 Varisesesofagus
15 Rupturesofagus
16 Hernia(inguinalis,femoralis,s
krotalis)reponibilis,
irreponibilis
17 Hernia(inguinalis,femoralis,s
krotalis)strangulata,
inkarserata
18 Hernia(diaframatika,hiatus)
19 Herniaumbilikalis
20 Peritonitis
21 Perforasiusus
22 Malrotasitraktusgastro-
intestinal
23 Infeksipadaumbilikus
24 SindromReye
25 Gastritis
26 Gastroenteritis(termasukkoler
a,giardiasis)
27 Refluksgastroesofagus
28 Ulkus(gaster,duodenum)
29 Stenosispilorik
30 Atresiaintestinal
31 DivertikulumMeckel
32 Fistulaumbilikal,omphalocoel
e-gastroschisis
33 Apendisitisakut
34 Absesapendiks
35 Demamtifoid
36 Perdarahangastrointestinal
37 Ileus
38 Malabsorbsi
39 Intoleransimakanan
40 Alergimakanan
41 Keracunanmakanan
42 Botulisme
43 Penyakitcacingtambang
44 Strongiloidiasis
45 Askariasis
46 Skistosomiasis
47 Taeniasis
48 Pes
49 HepatitisA
50 HepatitisB
51 HepatitisC
52 Absesheparamoeba
53 Perlemakanhepar
54 Sirosishepatis
55 Gagalhepar
56 Neoplasmahepar
57 Kolesistitis
58 Kole(doko)litiasis
59 Empiemadanhidropskandung
empedu
60 Atresiabiliaris
61 Pankreatitis
62 Karsinomapankreas
63 Divertikulosis/divertikulitis
64 Kolitis
65 Disentribasiler,disentriamuba
66 PenyakitCrohn
67 Kolitisulseratif
68 IrritableBowelSyndrome
69 Polip/adenoma
70 Karsinomakolon
71 PenyakitHirschsprung
72 Enterokolitisnekrotik
73 Intususepsiatauinvaginasi
74 Atresiaanus
75 Proktitis
76 Abses(peri)anal
77 Hemoroidgrade1-2
78 Hemoroidgrade3-4
79 Fistula
80 Fisuraanus
81 Prolapsrektum,anus
82 Limfoma
83 GastrointestinalStromalTumo
r(GIST)
SISTEM GINJAL DAN
KANDUNG KEMIH

1 Infeksisalurankemih
2 Glomerulonefritisakut
3 Glomerulonefritiskronik
4 Gonore
5 Karsinomaselrenal
6 TumorWilms
7 Acutekidneyinjury
8 Penyakitginjalkronik
9 Sindromnefrotik
10 Kolikrenal
11 Batusalurankemih(vesikaurin
aria,ureter,uretra)tanpakolik
12 Ginjalpolikistiksimtomatik
13 Ginjaltapalkuda
14 Pielonefritistanpakomplikasi
15 Nekrosistubularakut
16 Hipospadia
17 Epispadia
18 Testistidakturun/kriptorkidis
mus
19 Rectratiletestis
20 Varikokel
21 Hidrokel
22 Fimosis
23 Parafimosis
24 Spermatokel
25 Epididimitis
26 Prostatitis
27 Torsiotestis
28 Ruptururetra
29 Rupturkandungkencing
30 Rupturginjal
31 Karsinomauroterial
32 Seminomatestis
33 Teratomatestis
34 Hiperplasiaprostatjinak
35 Karsinomaprostat
36 Strikturauretra
37 Priapismus
38 Chancroid
SISTEM REPRODUKSI
1 Sifilis
2 Toksoplasmosis
3 Sindrom
duh(discharge)genital(gonore
dan
nongonore)
4 InfeksivirusHerpestipe2
5 Infeksisalurankemihbagianba
wah
6 Vulvitis
7 Kondilomaakuminatum
8 Vaginitis
9 Vaginosisbakterialis
10 Servisitis
11 Salpingitis
12 Absestubo-ovarium
13 Penyakitradangpanggul
14 Kehamilannormal
15 Infeksiintra-
uterin:korioamnionitis
16 Infeksipadakehamilan:TORC
H,hepatitisB,malaria
17 Aborsimengancam
18 Aborsispontaninkomplit
19 Aborsispontankomplit
20 Hiperemesisgravidarum
21 Inkompatibilitasdarah
22 Molahidatidosa
23 Hipertensipadakehamilan
24 Preeklampsia
25 Eklampsia
26 Diabetesgestasional
27 Kehamilanposterm
28 Insufisiensiplasenta
29 Plasentaprevia
30 Vasaprevia
31 Abrupsioplasenta
32 Inkompetenserviks
33 Polihidramnion
34 Kelainanletakjaninsetelah36
minggu
35 Kehamilanganda
36 Janintumbuhlambat
37 Kelainanjanin
38 Diproporsikepalapanggul
39 Anemiadefisiensibesipadakeh
amilan
40 Intra-
UterineFetalDeath(IUFD)
41 Persalinanpreterm
42 Rupturuteri
43 Bayipostmatur
44 Ketubanpecahdini(KPD)
45 Distosia
46 Malpresentasi
47 Partuslama
48 Prolapstalipusat
49 Hipoksiajanin
50 Rupturserviks
51 Rupturperineum tingkat1-2
52 Rupturperineum tingkat3-4
53 Retensiplasenta
54 Inversiouterus
55 Perdarahanpostpartum
56 Tromboemboli
57 Endometritis
58 Inkontinensiaurine
59 Inkontinensiafeses
60 Trombosisvenadalam
61 Tromboflebitis
62 Subinvolusiouterus
63 Kistadan
abseskelenjarbartolini
64 Absesfolikelrambutataukelen
jarsebasea
65 Malformasikongenital
66 Kistokel
67 Rektokel
68 Corpusalienum vaginae
69 KistaGartner
70 Fistula(vesiko-
vaginal,uretero-
vagina,rektovagina)
71 KistaNabotian
72 Polipserviks
73 Malformasikongenitaluterus
74 Prolapsuterus,sistokel,rektok
el
75 Hematokolpos
76 Endometriosis
77 Hiperplasiaendometrium
78 Menopause,perimenopausals
yndome
79 Polikistikovarium
80 Kehamilanektopik
81 Karsinomaserviks
82 Karsinomaendometrium
83 Karsinomaovarium
84 Teratomaovarium
(kistadermoid)
85 Kistaovarium
86 Torsidanrupturkista
87 KoriokarsinomaAdenomiosis
,mioma
88 Malpresentasi
89 Inflamasi,abses
90 Mastitis
91 Crackednipple
92 Invertednipple
93 Fibrokista
94 Fibroadenomamammae(FAM
)
95 TumorFiloides
96 Karsinomapayudara
97 PenyakitPaget
98 Ginekomastia
99 Infertilitas
10 Gangguanereksi
0
10 Gangguanejakulasi
1
SISTEM ENDOKRIN,
METABOLIK, DAN NUTRISI
1 Diabetesmelitustipe1
2 Diabetesmelitustipe2
3 Diabetesmelitustipelain(intol
eransiglukosaakibat
penyakitlainatauobat-obatan)
4 Ketoasidosisdiabetikumnonk
etotik
5 Hiperglikemihiperosmolar
6 Hipoglikemiaringan
7 Hipoglikemiaberat
8 Diabetesinsipidus
9 Akromegali,gigantisme
10 Defisiensihormonpertumbuha
n
11 Hiperparatiroid
12 Hipoparatiroid
13 Hipertiroid
14 Tirotoksikosis
15 Hipotiroid
16 Goiter
17 Tiroiditis
18 Cushing'sdisease
19 Krisisadrenal
20 Addison'sdisease
21 Pubertasprekoks
22 Hipogonadisme
23 Prolaktinemia
24 Adenomatiroid
25 Karsinomatiroid
26 Malnutrisienergi-protein
27 Defisiensivitamin
28 Defisiensimineral
29 Dislipidemia
30 Porfiria
31 Hiperurisemia
32 Obesitas
33 Sindrommetabolik
SISTEM HEMATOLOGI DAN
IMUNOLOGI

1 Anemiaaplastik
2 Anemiadefisiensibesi
3 Anemiahemolitik
4 Anemiamakrositik
 5 Anemiamegaloblastik
6 Hemoglobinopati
7 Polisitemia
8 Gangguanpembekuandarah(tr
ombositopenia,
hemofilia,VonWillebrand'sdise
ase)
9 DIC
10 Agranulositosis
11 Inkompatibilitasgolongandara
h
12 Timoma
13 Limfomanon-
Hodgkin's,Hodgkin's
14 Leukemiaakut,kronik
15 Mielomamultipel
16 Limfadenopati
17 Limfadenitis
18 Bakteremia
19 Demamdengue,DHF
20 Dengueshocksyndrome
21 Malaria
22 Leishmaniasisdantripanosomia
sis
23 Toksoplasmosis
24 Leptospirosis(tanpakomplikasi
)
25 Sepsis
26 Lupuseritematosussistemik
27 Poliarteritisnodosa
28 Polimialgiareumatik
29 Reaksianafilaktik
30 Demamreumatik
31 Artritisreumatoid
32 Juvenilechronicarthritis
33 Henoch-schoenleinpurpura
34 Eritemamultiformis
35 Imunodefisiensi
SISTEM
MUSKULOSKELETAL
1 Artritis,osteoarthritis
2 Frakturterbuka,tertutup
3 Frakturklavikula
4 Frakturpatologis,
5 Frakturdandislokasitulangbel
akang
6 Dislokasipadasendiekstremita
s
7 Osteogenesisimperfekta
8 Ricketsia,osteomalasia
 9 Osteoporosis
10 Akondroplasia
11 Displasiafibrosa
12 Tenosinovitissupuratif
13 Tumortulangprimer,sekunder
14 Osteosarkoma
15 SarcomaEwing
16 Kistaganglion
17 Traumasendi
18 Kelainanbentuk
tulangbelakang(skoliosis,kifo
sis,
lordosis)
19 Spondilitis,spondilodisitis
20 Teratomasakrokoksigeal
21 Spondilolistesis
22 Spondilolisis
23 Lesipada ligamentosapanggul
24 Displasiapanggul
25 Nekrosiskaputfemoris
26 TendinitisAchilles
27 RupturtendonAchilles
28 Lesimeniskus,medial,danlater
al
29 Instabilitassenditumit
30 Malformasikongenital(genov
arum,genovalgum,club
foot,pesplanus)
31 Clawfoot,dropfoot
32 Clawhand,drophand
33 Ulkuspadatungkai
34 Osteomielitis
35 Rhabdomiosarkoma
36 Leiomioma,leiomiosarkoma,l
iposarkoma
37 Lipoma
38 Fibromatosis,fibroma,fibrosa
rkoma
SISTEM INTEGUMEN
1 Verukavulgaris
2 Kondilomaakuminatum
3 Moluskumkontagiosum
4 Herpeszostertanpakomplikasi
5 Morbilitanpakomplikasi
6 Variselatanpakomplikasi
7 Herpessimplekstanpakomplik
asi
8 Impetigo
9 Impetigoulseratif(ektima)
10 Folikulitissuperfisialis
11 Furunkel,karbunkel
12 Eritrasma
13 Erisipelas
14 Skrofuloderma
15 Lepra
16 Reaksilepra
17 Sifilisstadium1dan2
18 Tineakapitis
19 Tineabarbe
20 Tineafasialis
21 Tineakorporis
22 Tineamanus
23 Tineaunguium
24 Tineakruris
25 Tineapedis
26 Pitiriasisvesikolor
27 Kandidosismukokutanringan
28 Cutaneuslarvamigran
29 Filariasis
30 Pedikulosiskapitis
31 Pedikulosispubis
32 Skabies
33 Reaksigigitanserangga
34 Dermatitiskontak iritan
35 Dermatitiskontak alergika
36 Dermatitisatopik
(kecualirecalcitrant)
37 Dermatitisnumularis
38 Likensimplekskronik/neurod
ermatitis
39 Napkineczema
40 Psoriasisvulgaris
41 Dermatitisseboroik
42 Pitiriasisrosea
43 Aknevulgarisringan
44 Aknevulgarissedang-berat
45 Hidradenitissupuratif
46 Dermatitisperioral
47 Miliaria
48 Toxicepidermalnecrolysis
49 SindromStevens-Johnson
50 Urtikariaakut
51 Urtikariakronis
52 Angioedema
53 Lupuseritematosiskulit
54 Ichthyosisvulgaris
55 Exanthematousdrugeruption,f
ixeddrugeruption
56 Vitiligo
57 Melasma
58 Albino
59 Hiperpigmentasipascainflama
si
60 Hipopigmentasipascainflama
si
61 Keratosisseboroik
62 Kistaepitel
63 Squamouscellcarcinoma(Kar
sinomaselskuamosa)
64 Basalcellcarcinoma(Karsino
maselbasal)
65 Xanthoma
66 Hemangioma
67 Lentigo
68 Nevuspigmentosus
69 Melanomamaligna
70 Alopesiaareata
71 Alopesiaandrogenik
72 Telogeneflluvium
73 Psoriasisvulgaris
74 Vulnuslaseratum,punctum
75 Vulnusperforatum,penetratum
76 Lukabakarderajat1dan2
77 Lukabakarderajat3dan4
78 Lukaakibatbahankimia
79 Lukaakibatsengatanlistrik
ILMU KEDOKTERAN
FORENSIK DAN
MEDIKOLEGAL
1 Kekerasantumpul
2 Kekerasantajam
3 Traumakimia
4 Lukatembak
5 Lukalistrikdanpetir
6 Barotrauma
7 Traumasuhu
8 Asfiksia
9 Tenggelam
10 Pembunuhananaksendiri
11 Penggugurankandungan
12 Kematianmendadak
13 Toksikologiforensik
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia

Pacitan, 3 Agustus 2018

Menyetujui Pemohon
Ketua Komite Medis

(dr. Permadi Hadiwidjaja, Sp.A)

drg. Nur Azizah, Sp. KG
 RUMAH SAKIT IBU & ANAK AGUNG MULIA
Jl. Sasuit Tubun No.25 Kel. Sidoharjo Kec/Kab. Pacitan
Telp. (0357) 884466 Fax. 887301
Email : Rs.Agungmulia@yahoo.com Kode Pos 63514

Nomor :
Lampiran :1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Kredensial Dokter

Kepada Yth,
Ketua Komite Medis
c.q Sub Komite Kredensial
RSIA Agung Mulia Pacitan
Di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan surat permohonan dari dr Permadi Hadiwidjaja, Sp.A untuk dilakukan
proses kredensialing di RSIA Agung Mulia Pacitan sebagai dokter paruh waktu.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pacitan, 15 Agustus 2018

Direktur
RSIA Agung Mulia Pacitan

dr. Zulfa Hasanah, Sp. KK

 RUMAH SAKIT IBU & ANAK AGUNG MULIA
Jl. Sasuit Tubun No.25 Kel. Sidoharjo Kec/Kab. Pacitan
Telp. (0357) 884466 Fax. 887301
Email : Rs.Agungmulia@yahoo.com Kode Pos 63514

Nomor : ...................................................
Lamp : 1 (satu) bendel
Hal : Pemberitahuan Hasil Kredensial

KepadaYth.
Ketua Komite medik
RSIA Agung Mulia Pacitan
di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kredensial yang dilaksanakan tanggal 3, 4, dan 5 Agustus 2018 dengan ini
kami sampaikan bahwa berdasarkan hasil pengkajian kompetensi oleh Subkomite Kredensial, staf
medis tersebut benar memiliki kemampuan sesuai dengan kompetensinya. Adapun staf medis yang
telah dikredensial adalah sebagai berikut :
Dokter Umum Dokter Spesialis
1. dr. Shery Artha 1. dr. Agung Suhirman, Sp. OG
2. dr. Fajar Dian Rahmawati 2. dr. Bambang Eko Wiyono, Sp. OG, M.
Kes
3. dr.Isna Rofiudin Ruslan Sp.An. M.Kes
4. dr.Nur Azizah Sp.KG
5. dr.Maria Ardianti, Mdsc, Sp.KGA
6. dr.Permadi hadiwidjaja, Sp.A
7. dr. Zaenal Abidin M.Kes,Sp.An
8. dr. Zulfa Hasanah Sp.KK
9. dr.Dian Hananta, Sp.PD.,M.Kes

Terlampir rekomendasi kewenangan klinis staf medis yang dinilai.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pacitan, 5 Agustus 2018

Ketua Subkomite Kredensial

Dr. Isna Rofiudin Ruslan, Sp.AN.M.Kes

 RUMAH SAKIT IBU & ANAK AGUNG MULIA
Jl. Sasuit Tubun No.25 Kel. Sidoharjo Kec/Kab. Pacitan
Telp. (0357) 884466 Fax. 887301
Email : Rs.Agungmulia@yahoo.com Kode Pos 63514

Nomor :
Lampiran : 1(satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth :
Direktur RSIA Agung Mulia Pacitan
di
Tempat

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter berikut ini
Nama : dr. Permadi Hadiwidjaja, Sp. A
Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 3 September 1954
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Dokter Spesialis Anak
Alamat : Jl. Agus Salim No. 78 RT 01 RW 02 Kel. Baleharjo Kec./Kab.
Pacitan
Agar dapat diberikan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir
) sebagai Staf Medis di RSIA Agung Mulia Pacitan
Untuk ini diusulkan kepada Direktur RSIA Agung Mulia Pacitan untuk dapat memproses surat
penugasan klinis tersebut.
Demikianlah surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Pacitan, 20 Agustus 2018

Ketua Komite Medis

RSIA Agung Mulia Pacitan

drg. Nur Azizah, Sp. KG

 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AGUNG MULIA PACITAN
NOMOR :.......................................
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. PERMADI HADIWIDJAJA, Sp. A
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AGUNG MULIA PACITAN

Menimbang : 1. Sesuai rekomendasi dari Ketua Komite Medis Rumah Sakit Ibu dan
Anak Agung Mulia Pacitan agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinis atas nama dr. Permadi Hadiwidjaja, Sp.A
sebagaimana surat permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

Mengingat : PeraturanMenteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

Tentang Penyelenggaraan Komite Medis di Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AGUNG
MULIA PACITAN TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. Permadi Hadiwidjaja, Sp. A
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Permadi
Hadiwidjaja, Sp. A sebagai Spesialis Anak di Rumah Sakit Ibu dan anak
dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam
Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya,
Ketiga : dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pacitan
Pada Tanggal : 24 Agustus 2018
Rumah Sakit Ibu dan Anak Agung Mulia Pacitan
Direktur,

dr. Zulfa Hasanah, Sp. KK

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MULIA HATI WONOGIRI
NOMOR :
TENTANG : RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS ANAK
NAMA DOKTER : dr. Permadi Hadiwidjaja, Sp. KK
LULUSAN : FK Universitas Sam Ratulangi
TAHUN : 1993

Keterampilan Klinik Yang Disetujui

No. Kewenangan Klinik
1 2 3 4
Congenital Disorders
1 Esophagial atresia 
2 Intestinal atresia 
3 Anal atresia 
4 Diapragmatic hernia (congenital ) 
5 Pyloric stenosis 
Gastro-Hepatology
6 Gastro-enteritis 
7 Gastro-enteritis dengan dehidrasi 
8 Worms 
9 Dehydration 
10 Malabsorbsion 
11 Food intolerance 
12 Acute abdomen 
13 Ileus 
14 Peritonitis tuberculosis 
15 Peritonitis pancreatitis 
16 Intussussception 
17 Malrotation 
18 Umbilical hernia 
19 Meckell’s diverticulum 
20 Crohn’s disease 
21 Ulcerative colitis 
22 Hirschsprung’s disease 
23 Biliary atresia 
24 Hepatitis 
25 Reye’s syndrome 
26 Cirrhosis of the liver 
27 Food allergy 
 Endrocrinological Disorders
28 IDDM 
Disorders of Newborns
29 Hypothermia 
30 Bacteraemia and septicemi 
31 Respiratory stress syndrome 
32 Bronchopulmonary dysplasia 
33 Aspiration pneumonia 
34 Pneumo thorak 
35 Apnea attacks 
36 Jaundice of newborn 
37 Severe neonatal jaundice (kern icterus) 
38 Hypoglycemia 
39 Child of diabetic mother 
40 Neonatal convulsion 
41 Necrotizing enterocolitis 
42 Retinopathy of prematurity 
43 Anemia 
44 Rhesus incompatibility 
45 Blood group incompatibility 
46 Vitamine k defficieny 
47 Cerebral hemorrhage 
48 Conjuctivitis 
49 Infection of umbilicus 
50 Sudden infant death syndrome (sids) 
Nutritional Deficiency
51 Marasmus 
52 Kwashiorkor 
53 Vitamin deficiencies 
Cardiac Disorders
54 VSD 
55 ASD 
 Pulmonology
56 Uncomplicated Pulmonary Tuberculosis 
57 TBC with HIV 
58 TBC with pneumothorak 
59 Acute Bronchitis 
60 Bronchiolitis 
61 Bronchial asthma 
62 Status asmaticus 
63 Lung emphysema 
64 Atelectasis 
65 Bronchiectasis 
66 COPD 
67 SARS 
68 Pneumonia 
69 Avian influenzae 
70 Lung abscess 
71 Pulmonary embolism 
72 Lung infaction 
73 Pleurisy TBC 
74 Pleurisy Cancer 
75 Pleurisy Lupus 
76 Pneumothorax 
77 Cystic fibrosis 
78 Aspiration pneumonia 
Epilepsy and other Seizures
79 Focal epilepsy 
80 Generalizet epilepsy 
81 Absence seizure 
82 Status epilepticus 
83 Narcolepsy 
84 Sleep apnea syndrome 
Acute Abdomen
85 Peritonitis 
86 Abscess in pouch of Douglas 
87 Illeus 
88 Perforation 
89 Salphingitis 
90 Acute appendicitis 
91 Appendicitis abscess 
92 Mesenteric liymphadenitis 
Stomach and Duodenum
93 Gastritis 
94 Gastric/duodenal ulcer 
95 Gastrointestinal bleeding 
 96 Zollinger-ellison syndrome 
97 Mollory weiss syndrome 
98 Gastroenteritis 
99 Hepatitis A 
100 Uncomplicated Hepatitis B 
101 Active Hepatitis C 
102 Colitis 
103 Necrotizing enterocolitis 
Nefrourologi
104 Acute renal failure 
105 Chronic renal failure 
106 Nephrotic syndrome 
107 Acute glomerulonephritis 
108 Chronic glomerulonephritis 
109 Interstitial nephritis 
110 Renal colic 
111 Urinary stone diseases ot urinary calculi
without colic 
112 Polycystic kidnays sympotomatic 
113 Urinary tract infection 
114 Acute tubular necrosis 
115 Horse shoe kidney 
116 Uncomplicated Pyelonephritis 
117 Urinary incontinence 
118 Nocturnal and diumal enuresis 
Pediatric Neurologic Disorders
119 Meningitis 
120 Encephalitis 
121 Cerebral abscess 
122 Epilepsi 
123 Infantile spasms 
124 Petit mal epilepsy 
125 Febrile convulsion 
126 Duchene muscular dystrophy 
127 Poliomyelitis 
128 Cerebral Palsy 
129 Kernicterus 
130 Mental Retardation 
131 Autism 
132 ADHD 
Hematology
133 Aplastic/hypoplastic anemia 
134 Iron deficiency anemia 
135 Macrocytic anemia 
136 Hemoglobinopathy 
137 Anemia associated with chronic diseases 
138 Polycytemia 
139 Thrombocytopenia 
140 Thrombocytosis 
141 Hemophilia 
142 Von willebrand’s disease 
143 DIC 
144 Agranulocytosis 
145 Haemorheologic disorders 
146 Antiphospholipid syndrome 
Infectious Diseases
147 Meningitis 
148 Encephalitis 
149 Malaria cerebral 
150 Tetanus 
151 Cerebral Toxoplasmosis 
152 Tuberculuma 
153 Brain abscess 
154 HIV AIDS 
Congenital Disorders
155 Hydrocephalus 
156 Spina bifida 
157 Phenyl ketonuria 
Noses and Sinuses
158 Epistaxis 
159 Furuncle of nose 
160 Aute rhinitis (common cold) 
161 Vasomotor rhinitis 
162 Allergic rhinitis 
163 Chronic rhinitis 
164 Rhinitis medicamentosa 
165 Acute frontal sinusitis 
166 Acute maximallary sinusitis 
167 Acute ethmoiditis 
168 Chronic sinusitis 
169 Deviation of nasal septum 
170 Choanal atresia 
171 Foreign body in nose 
Larynx and Pharynx
172 Pharyangitis 
173 Tonsilitis 
174 Hypertrophy of adenoids 
175 Pseudo-croop acute epiglotitis 
Immunological/allergic Reaction
176 Autoimmune rheumatological and
autoimmune orthopedic disorder 
177 Uncomplicated SLE 
178 Complicated SLE 
179 Scleroderma 
180 Polyarteritis nodosa 
181 Vasculitis lupus 
182 Polymyalgia rheumatica 
183 Rheumatoid arthritis 
184 Anaphylactic reaction 
185 Rheumatic fever 
186 Juvenile chronic arthritis 
187 Henoch-schoenlein purpura 
188 Erythema multiforme 
189 Atopy 
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

1. Disetujui berwenang penuh

2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
Ditetapkan di : Pacitan
Pada Tanggal : 26 Agustus 2018
Rumah Sakit Ibu dan Anak
Agung Mulia Pacitan
Direktur,

dr. Zulfa Hasanah, Sp. KK