Lampiran I : Rekam Medis

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : MANAJEMEN INFORMASI
REKAM MEDIS

MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS

A. Dalam rangka penyeragaman pembakuan kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan berdasarkan ICD-X
NO KODE DIAGNOSIS
1 R56 kejang demam
2 A35 Tetanus
3 B20 HIV AIDS tanpa komplikasi
4 G44 Tensiaon headache
5 G43 Migren
6 G51 Bells' palsy
7 H82 Vertigo
8 F45 Gangguan somatoform
9 G47 Insomnia
10 T15 Benda asing di konjungtiva
11 H10 Konjungtivitis
12 H11 Perdarahan subkonjungtiva
13 H04 Mata kering
14 H01 Belfaritis
15 H00 Hoerdolum
16 H02 Trikiasis
17 H15 Episkleritis
18 H52 Hipermetropia ringan
19 H52 Miopia ringan
20 H52 Astigmatism ringan
21 H52 Presbiopia
22 E50 Buta senja
23 H60 Otitis eksterna
24 H67 Otitis media akut
25 H61 Serumen prop
26 T75 Mabuk perjalanan
27 J34 Frunkel pada hidung
28 J30 Rhinitis akut
29 J30 Rhinitis Vasomotor
30 J30 Rhinitis alergika
31 T17 Benda asing di konjungtiva
32 R04 Epistaksis
33 J11 Influenza
34 A37 Pertusis
35 J02 Faringitis
36 J03 Tosilitis
37 J04 Laringitis
38 J45 Asma bronkial
39 J20 Bronkitis akut
40 J18 Peneumonia, bronkopneumonia
41 A15 Tuberkulois paru tanpa komplikasi
42 I10 Hipertensi esensial
43 B37 Kandidasis mulut
44 K12 Ulkus mulut (aptosa,herpes)
45 B26 Parotitis
46 P38 Infeksi pada umbilikus
47 K29 Gastritis
48 A09 Gastroenteritis
49 K21 Refluks gastroesofagus
50 A01 Demam tifoid
51 K90 Intoleransi mkanan
52 T78 Alergi makanan
53 T47 Keracunan makanan
54 B76 Penyakit cacing tambang
55 B78 Strongiloidiasis
56 B77 Askariasis
57 B65 Skistosomiasis
58 B68 Taeniasis
59 B15 Hepatits A
60 A09 Disentri basile, disentri amuba
61 I84 Hemoroid Grade ½
62 N39 Infeksi Saluran kemih (ISK)
63 A54 Gonore
64 N12 Pielonefritis tanpa komplikasi
65 N47 Fimosis
66 N47 Parafimosis
67 A54 Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan nongonore)
68 N39 Infeksi Saluran Kemih bagian bawah
69 N76 Vulvitis
70 N76 Vaginitis
71 N76 vaginosis bakterialis
72 N70 Salpingitis
73 Z34 kehamilan normal
74 O03 aborsi spontan komplit
75 D52 anemia defisiensi besi pada kehamilan
76 O70 Ruptur perineum tingkat ½
77 L08 abses folikel rambut atau kelenjar sebasea
78 O91 Mastitis
79 O92 cracked nipple
80 O92 inverted nipple
81 E10 Diabetes Melitus tipe 1
82 E11 Diabetes Melitus tipe 2
83 R57 Hipoglikemia ringan
84 E44 Malnutrisi energi – protein
85 E56 Defisiensi vitamin
86 E63 Defisiensi mineral
 87 R79 Dislipidemia
88 E79 Hiperurisemia tanpa keluhan
89 M10 Hiperurisemia dengan keluhan
90 M79 Fibromyalgia
91 E66 Obesitas
92 D50 anemia defisiensi besi
93 I88 Limfadenitis
94 A91 Demam dengue, DHF
95 B54 Malaria
96 A27 Leptospirosis (tanpa komplikasi)
97 T78 Reaksi Anafilatik
98 L97 Ulkus pada tungkai
99 D17 Lipoma
100 B07 Veruka vulgaris
101 B08 Moluskum kontagiosum
102 B02 Herpes zoster tanpa komplikasi
103 B05 Morbili tanpa komplikasi
104 B01 varisela tanpa komplikasi
105 B00 herpes simpeks tanpa komplikasi
106 L01 Impetigo
107 L02 abses,furunkel,karbunkel
108 L73 folikulitis supersialis
109 L08 Eritrasma
110 A46 Erisipelas
111 A18 Skrofuloderma
112 A30 Lepra
113 A51 Sifilis stadium 1 dan 2
114 B35 Tinea kapitis
115 B35 Tinea barbe
116 B35 Tinea fasialis
117 B35 Tinea korporis
118 B35 Tinea manus
119 B35 Tinea unguium
120 B35 Tinea kruris
121 B35 Tinea pedis
122 B85 Pitiriasis vesikolor
123 B35 Kandidosis mukokutan ringan
124 B74 Cutaneus larva migran
125 B74 Filariasis
126 B85 Pedikulosis kapitis
127 B85 Pedikulosis pubis
128 B86 Skabies
129 L25 Reaksi gigitan serangga
130 L24 Dermatitis kontak iritan
131 L20 Dermatitis atopik ( Kecuali recalcitrant)
132 L20 Dermatitis numularis
133 L22 Napkin eczema
134 L21 Dermatitis seboroik
135 L42 Pitiriasis rosea
136 L70 Akne vulgaris ringan
 137 L30 Hidradenitis supuratif
138 L30 Dermatitis perioral
139 L30 Miliaria
140 L50 Urtikaria akut
141 L27 Exanthematous drug eruption, fixed dru eruption
142 T00 Vulnus laseratum, punctum
143 T30 Luka bakar derajat 1 dan 2
144 S09 Kekerasan tumpul
145 S10 Kekrasan tajam
146 R12 Heart burn
147 m10 gout artritis
148 E78 Dyslipidemi
149 J00 Common Cold
150 J06 Infeksi saluran napas lain yang tidak spesifik
151 I84 Hemorrhoid
152 A04 Disentri basiler
153 A06 Amoebiasis
154 N30 Sistitis
155 K00 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi
156 K02 Karies gigi
157 K04 Penyakit pulpa dan periapikal

B. Singkatan/istilah dalam lingkungan kerja Puskesmas Kejobong :

NO SINGKATAN KETERANGAN
1. L Laki - laki
2. P Perempuan
3. Ny Nyonya/ Ibu
4. Tn Tuan/ Bapak
5. Sdr Saudara
6. Nn Nona
7. An Anak
8. By Bayi
9. PU Poli Umum
10. Th Tahun
11. KIA Kesehatan Ibu dan Anak
12. IGD Instalasi Gawat Darurat
13. AIDS/HIV Acquired Immune Deficiency Syndrome/ Human
Immunodeficiency Virus
14. ASD Aterial Septal Defect
15. Ab Abortus
16. BBLR Bayi Baru LahirRendah
17. BrPn Bronkopneumonia
18. CP Cerebal Palsy
19. CVD Cardio Vascular Disease
20. CKD Chronik Kidney Disease
21. CRF Chronik Renal Failure
22. Ca Carcinoma
23. CAD Caronary Artery Disease
24. CM Compos Menles
25. DF Dengue Fever
26. DHF Dengue Hemorrhagic Fever
27. DM Diabetes Melitus
28. DSS Dengue Shock Syndrome
29. DOA Death On Arrival
30. DKA Dermatitis Kontak Alergi
31. DKI Dermatitis Kontak Iritan
32. FAM Fibro Adenoma Mamae
33. GNA Glomerula Nefritis Akut
34. GERD Gastro Esaphageal Reflux Disease
35. GGA Gagal Ginjal Akut
36. GIT Gastro Intestinal Tract
37. GEA Gastro Enteritis Akut
38. HEG Hyper Emesis Gravidarum
39. HSV Herpes Simplex
40. CHF Congestive Hearth Failure
41. HHD Hypertensive Hearth Disease
42. HNP Herniated Nucleus Purposus
43. ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Akut
44. IHD Ischemic Hearth Disease
45. IVFD Intra Verious Fluid Drops
46. KMK Kurang Masa Kehamilan
47. KET Kehamilan EutopikTerganggu
48. KDS Kejang Demam Simplek
49. KDK Kejang Demam Kompleks
50. KLL Kecelakaan Lalu Lintas
51. LBP Low Back Pain
52. MCI Myocardial Infraction
53. NIDDM Non Insulin Dependent Diabetes Militus
54. IDDM Insulin Dependent Diabetes Militus
55. OE Otitis Eksterna
56. OMA Otitis Media Akut
57. OMSK Otitis Media SupuratifKronik
58. ODHA Orang Dengan HIV AIDS
59. PJB Penyakit Jantung Bawaan
60. PPOK/ COPD Penyakit Paru Obstruksi Kronik
61. RA Rheumatoid Artitis
62. TIA Transient Ishemic Attack
63. UTI Urinane Tract Infection
64. ISK InfeksiSaluranKemih
65. WT Wound Toilet
66. WTH Wound Toilet Hecting
67 GP Gangraen pulpa
.
68 KG Karang Gigi
.
69 GR Gangren Radix
.
70 KD Karies Dentine ( lubang gigi)
.
71 GIC Glass Ionomer Cement (tambalan gigi)
.
72 LC Light Curing ( tambalan sinar)
.
73 Pt Persistensi ( gigi sundulan )
.
74 RA/RB Rahang Atas / Rahang Bawah
.
75 EXO/PRO EXO Pencabutan / perencanaan pencabutan
.
76 PR/PI Pulpitis Revisible/ Pulpitis Irevisible
.
RESEP/ETIKET

NO SINGKATAN KETERANGAN
1 AC Ante Coenam ( Sebelum Makan)
2 AD Aurikula Dextra (telinga kanan)
3 AS Aurikula Sinistra (telinga Kiri)
4 AMP Ampul
5 CAPS Kapsul
6 D.T.D Takaran yang tertulis harus ada di
masing- masing puyer
7 Cth Sendok teh / sendok takar
8 IM Intra Muskular
9 IV Intra Vena
10 Inj Injeksi
11 Nebul Semprotan
12 Nocte Malam
13 Mane Pagi
14 OD Okuli dextra
15 OS Okuli sinistra
16 ODS Okuli dextra dan sinistra
`17 PC Post coenam
18 PO Per os/melalui mulut/telan
19 PR Pro rectum
20 PRn Pro renata = sesuai kebutuhan
21 PV Per vaginum
22 Pulv Bubuk/puyer
23 SC Sub cutan
24 SL Sub lingual
25 Supp Suppositoria
26 Syr Syrup
27 Tab Tablet
28 Tpsp Sendok makan 15 ml
29 Tsp Teaspoon (sendok teh 5ml)
30 Gtt Gutta (diteteskan)
31 Ue Oles
32 Resp Respule

OBAT

NO SINGKATAN KETERANGAN
1 Amox Amoksilin
2 Asmet Asam Mefenamat
3 Cipro Cyprofloxacin
4 Dexa Dexamethasone
5 Diaz Diazepam
6 Gliben Glibenklamid
7 GG Gliseril Guaiacolate
8 ISDN Isosorbide Dinitrate
9 CTM Clorfeniramin Maleate
10 CPZ Chlorpromazine
11 Cotri Cotrimoxazole
12 MPS Metiprednisdor
13 Na – dik Natrium Diklofenak
14 PPV Papaverin
15 Pamol/ PCT Paracetamol
16 Salbu Salbutamol
`17 Kloramfenikol Kloram
18 THP Triheyphenidyl
19 RL Ringer Laktat
20 OMZ Omeprazole
21 HidroSalf Hidrokortison Salep
22 Kalk Kalsium Laktat
23 Dimen Dimenhidrinat
24 Amlo Amlodipin

C. Dokumen rekam medis dapat diakses oleh:

1. Internal
a. Dokter Umum
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d. Bidan
e. Petugas Gizi
f. Petugas Sanitasi
g. Pimpinan Pelayanan Kesehatan
2. Eksternal
a. Untuk kepentingan pendidikan, penelitian, dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien dan dilaksanakan di ruang RM serta
tidak diperkenankan memfoto maupun menggandakan dokumen RM.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan.
c. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan.
D. Penomoran Rekam Medis berdasarkan family folder per kode desa dengan
ketentuan kode:
NamaDesa Kode
Bandingan 1
Lamuk 2
Sokanegara 3
Gumiwang 4
Krenceng 5
Nangkasawit 6
Pandansari 7
Kejobong 8
Langgar 9
Timbang 10
Nangkod 11
Kedarpan 12
Pangempon 13
Luar Wilayah 14
 Selanjutnya setiap anggota keluarga mempunyai kode status hubungan dalam
keluarga dengan ketentuan:
Status hubungan Kode
Kepala Keluarga 1
Istri 2
Anak 3
Lain- lain (orang tua, 4
mertua, cucu, pembantu
atau lainnya)

E. Identifikasi pasien menggunakan dua cara identifikasi yang relatif tidak berubah
antara lain nama dan tanggal lahir. Jika pasien tidak membawa kartu identitas
atau tidak hapal dengan tanggal lahirrnya bisa diidentifikasi dengan alamat atau
nama kepala keluarga.
F. Pengisian rekam medis terintegrasi menggunakan warna tinta berbeda sesuai
jenis profesi
a. Dokter menggunakan warna biru
b. Perawat dan bidan menggunakan warna hitam
c. Ahli gizi menggunakan warna hijau
Untuk nilai kritis laboratorium menggunakan tinta warna merah
G. Setiap pasien hanya mempunyai satu nomor rekam medis
H. Penyimpanan rekam medis diurutkan berdasarkan perdesa dan sesuai nomor
urut family folder.
I. Rekam medis disimpan sekurang-kurangnya 3 tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat untuk rawat jalan, sedangkan untuk rawat inap dan
mampu persalinan rekam medis disimpan sekurang – kurangnya 5 tahun,
setelah batas waktu tersebut maka rekam medis dapat dimusnahkan.
J. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas, dengan isi rekam
medis antara lain :
1. Isi rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien.
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, dan terapi/tindakan.
d. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
e. Persetujuan tindakan bila perlu.
f. Paraf pemeriksa.
2. Isi rekam medis rawat inap sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien.
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang
d. Diagnosis
 e. Rencana penatalaksanaan
f. Pengobatan dan atau tindakan
g. Persetujuan tindakan bila perlu.
h. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
i. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
j. Ringkasan pulang.
k. Paraf pemeriksa

3. Isi rekam medis pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien.
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil anamnesa, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis.
h. Pengobatan dan atau tindakan.
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan layanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Persetujuan tindakan bila perlu.
k. Paraf pemeriksa.
l. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.
m. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
K. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis.
L. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan,
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh Dokter,
Dokter Gigi, Tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.