Lampiran III : Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas Kutawis
Nomor : SK/P/VIII/01/2017
Tanggal : 26 Oktober 2017
Tentang : Manajemen Penunjang
Layanan Klinis

MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS

1. Pembakuan kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

berdasarkan ICD-X.
No ICD - X KLASIFIKASI DIAGNOSA
PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
1 A00 Kolera
2 A01 Demam typoid dan paratypoid
3 A03 Shigeiiosis/disentri
4 A06 Amoebiosis
5 A08 Infeksi viral dan usus lainnya
6 A09 Diare dan gastroenteritis
PENYAKIT TUBERCULOSIS
7 A15 TB Paru BTA +
8 A16 TB Paru Klinis (Rontgen + )
PENYAKIT AKIBAT BAKTERI LAINNYA
9 A30 Kusta
10 A33 Tetanus Neonatorum
11 A35 Tetanus lainnya
12 A36 Diptheri
13 A37 Batuk Rejan ( batuk 100 hari)
14 A48 Penyakit akibat bakteri lain
INFEKSI AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL
15 A53 Siphilis
16 A54 Gonore
PENYAKIT AKIBAT VIRUS
17 A80 Poliomielitis
18 A90 Df (Demam Dengue )
19 A91 DHF ( Demam Berdarah Dengue )
20 B00 Herpes Simplex
21 B01 Cacar Air ( Varicella )
22 B02 Herpez Zoster
23 B05 Campak
24 B19 Hepatitis Virus
25 B26 Parotitis
26 B35 Dermatofitosis
MICOSIS
27 B37 Kandidiasis
28 B49 Mikosis lain
PENYAKIT AKIBAT PROTOZOA
29 B50 Malaria Tropikal / Mixed
30 B51 Malaria Tertiana
31 B53 Malaria tanpa pemeriksa lab
PENYAKIT AKIBAT CACING
32 B77 Ascariasis
HELMINTIASIS
33 B85 Scabies
ANEMIA
34 D50 Anemia defisiensi fe
35 D64 Anemia lainnya
GANGGUAN ENDOKRIN, NUTRISI DAN METABOLIK
36 E10 DM ( IDDM )
37 E11 DM ( NIDDM )
38 E56 Defisiensi Vitamin
39 E66 Obesitas
GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU
40 F03 Dimensia
41 F05 Delirium
42 F19 Gangg mental & perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif
43 F20 Skizofrenia
44 F23 Gangguan psikotik Akut
45 F99 Gangguan jiwa lainnya
PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
46 G40 Epilepsi
47 G44 Syndrome nyeri kepala
PENYAKIT MATA
48 H0.0 Herdeolum
49 H10.0 Conjungtivitis
PENYAKIT HIPERTENSI
50 I10 Hipertensi esensial (primer )
51 I11 Penyakit jantung hipertensif
52 I15 Hipertensi sekunder
PENYAKIT CEREBROVASKULER
53 I64 Strook
PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN
54 J00 Comond cold
55 J01 Sinusitis
56 J02 Faringitis Akut
57 J03 Tonsilitis Akut
58 J18 Pneumonia
59 J20 Bronchitis Akut
60 J30 Rinitis Akut
61 J44 PPOK
62 J45 Asma

PENYAKIT RONGGA MULUT

63 PENYAKIT RONGGA MULUT
64 K04 Pulpitis
65 K05 Ginggivitis & periodontal
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN
66 K29 Gastritis
67 K30 Dyspepsi
68 K35 Appendiksitis
PENYAKIT KULIT
69 PENYAKIT KULIT
70 L20 Dermatitis Atopik
71 L30 Dermatitis Lainnya
72 L40 Psoriasis
73 L50 Urticaria
PENYAKIT OTOT DAN JARINGAN IKAT
74 M06 Rematoid Artritis
75 M10 Gout
76 M79 Myalgia
PENYAKIT SISTEM UROGENOTAL
77 N23 Kolik Renal
78 N30 Cystitis
PENYAKIT ORGAN LAKI-LAKI
79 N40 BPH
PENYAKIT ORGAN WANITA
80 N86 Erosi
81 N91 Amenore
82 N92 Menometrorragia
SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
83 O00 KET
84 O04 Abortus
85 O44 Placenta Previa
86 O48 Kehamilan serotinus
87 O92 Mastitis
TRAUMA
88 S09 Trauma kepala
LUKA AKIBAT KECELAKAAN
89 T03 Fraktur
90 T15 Benda asing di mata
91 T31 Luka bakar dan korosi lainnya
KERACUNAN
92 T62 Keracunan Makanan
LAIN-LAIN
93 Z00 Pemeriksaan umum tanpa keluhan
94 Z30 kontrasepsi
95 Z34 Pengawasan kehamilan normal
96 Z35 Pengawasan kehamilan resti
97 Z39 Perawatan dan pemeriksaanpasca melahirkan
2. Singkatan/istilah dalam lingkungan kerja Puskesmas Kutawis :
NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
1. Pelayanan BB Berat Badan
Umum TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
Dbn Dalam batas normal
APS Atas Permintaan Sendiri
Presbo Presentasi Bokong
Preskep Presentasi Kepala
Presmuk Presentasi Muka
KU Keadaan Umum
Kes Kesadaran
RPS Riwayat Penyakit Sekarang
RPD Riwayat Penyakit Dahulu
BrPn Bronco Pneumonia
Ca Cancer
CHF Congestive Heart Failure
CKR Cidera Kepala Ringan
CKS Cidera Kepala Sedang
CKB Cidera Kepala Berat
DM Diabetes Melitus
DBD Demam Berdarah Dengue
DOA Death On Arrival
DHF Dengue Haemoragie Fever
Dx Diagnosa
ECG Electro Cardio Gram
Fr Fracture
GB Ganti Balut
GE Gastro Entritis
GEA Gastro EntritisAcut
GERD Gastro Entritis Reflux Disease
HIV Human Immunodefiency Virus
HT Hypertensi
Kel Keluhan
O2 Oksigen
TB Tuberculosis
Aff hecting Cabut jahitan
KLL Kecelakaan Lalu Lintas
CKD Chronic Kidney Disease
2. Pelayanan Bapil Batuk Pilek
KIA/KB/MTBS BO Blighted Ovum
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik
HPHT Hari Pertama Haid Terakhir
HPL Hari Perkiraan Lahir
KB Keluarga Berencana
LILA Lingkar Lengan Atas
 LIKA Lingkar Kepala
IUD Intra Uteri
MOW Metode Operasi Wanita
MOP Metode Operasi Pria
BBLR Berat Badan Bayi Lahir Rendah
BBL Berat Bayi Lahir
Resti ResikoTinggi
Aff Cabut/Lepas Alat KB
AKDR Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
ASI Air Susu Ibu
ANC Antenatal Care
DJJ Denyut Jantung Janin
IUGR Intra Uterine Growth retardation
P4K Program Perencanaan Persalinan
Dan Pencegahan Komplikasi
PEB Pre Eklamsi Berat
PAP Pintu Atas Panggul
PNC Postnatal Care
SC Seksio Cesarea
TFU Tinggi Fundus Uteri
TT Tetanus Toksoid
UK Umur Kehamilan
GPA Gravida Paritas Abortus
3. Pelayanan Gigi GP Gangren Pulpa
dan Mulut GR Gangren Radix
Pt Persistensi
GMK Gingivitis Marginalis Kronis
PAK Periodontitis Apikalis Kronis
PAA Perioduntitis Aplikalis Akut
GMK Gingivitis Marginalis Kronis
CE Chlorethyl
NP Nekrosis Pulpa
GIC Glass Ionomer Cement
TS Tumpatan Sementara
TAF Topical Aplikasi Fluor
OH Oral Hygine
KIE Komunikasi Informasi Edukasi
4. Pelayanan Hb Hemaglobin
Laboratorium Ht Hematokrit
Tr Trombosit
Leco Leukosit
DL/DR Darah Lengkap/Darah Rutin
UR/UL Urine Rutin/Urine Lengkap
LED Laju Endap Darah
GDS Gula Darah Sewaktu
GDP Gula Darah Puasa
GD2JPP Gula Darah 2 Jam Post Prondia
Goldar Golongan Darah
 Chol Kolesterol
TG Trigliseride
AU Asam Urat
BTA Bakteri Tahan Asam
5. Pelayanan Kalk Kalsium Laktat
Farmasi CTM Chlorpheniramine maleat
PCT Paracetamol
Dexa Deksametashon
GG Gliseril Guaiacolat
SK SalepKulit
SM Salep Mata
Amox Amoxcylin
Syr Sirup
AC Sebelum Makan
PC Sesudah Makan
PRN Pro Renata (Jika Perlu)
SM Salep mata
TM Tetes Mata
TT Tetes Telinga
Sue Pemakaian telah tau/obat luar
cth Sendok obat/ teh 5 ml
gtt Tetes
pulv Puyer/serbuk
cito Segera

3. Dokumen rekam medis dapat diakses oleh:

a. Internal
 Dokter Umum
 Dokter Gigi
 Perawat
 Bidan
 Apoteker
 Petugas Gizi
 Petugas Sanitarian
 Promkes
 Pimpinan Pelayanan Kesehatan
 Tenaga Teknis Kefarmasian
 Petugas Gizi
 Petugas Pendaftaran
b. Eksternal
 Untuk kepentingan pendidikan, penelitian, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien dan dilaksanakan di
ruang RM serta tidak diperkenankan memfoto maupun
menggandakan dokumen RM.
 Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan.
 Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan.
4. Rekam Medis harus tetap tersimpan di Puskesmas/tidak boleh dibawa
pulang.
5. Penomoran Rekam Medis berdasarkan penomoran :
- 3 digit pertama : Kode Desa (tercantum di map dan RM individu)
004 : Cipawon
005 : Karangcengis
006 : karanggedang
007 : Karangnangka
008 : Kutawis
009 : Kebutuh
010 : Penaruban
014 : Luar wilayah
- 4 digit kedua : No urut family folder tiap desa (tercantum dimap dan
RM individu)
- 4 digit ketiga : No Rekam Medik (tercantum dimap dan RM individu)
- 1 digit keempat : Kode Anggota Keluarga (tercantum
di RM individu)
0 : Keluarga lain
1 : Kepala Keluarga
2 : Istri
3 : Anak dst
6. Identifikasi pasien menggunakan dua cara identifikasi yang relatif tidak
berubah antara lain nama dan tanggal lahir.
7. Penyimpanan rekam medis diurutkan berdasarkan kode desa dan no
urut family folder tiap desa.
8. Rekam medis disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas waktu tersebut maka
rekam medis dapat dimusnahkan.
9. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik, dengan isi rekam medis antara lain :
a. Isi rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
 Identitas pasien.
 Tanggal dan waktu.
 Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, dan terapi/tindakan.
 Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
 Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
 Persetujuan tindakan bila perlu.
 Nama dan paraf pemeriksa.
b. Isi rekam medis pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
 Identitas pasien.
 Kondisi saat pasien tiba di pelayanan kesehatan
 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan waktu.
 Hasil anamnesa, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
 Diagnosis.
 Pengobatan dan atau tindakan.
  Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan layanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
 Persetujuan tindakan bila perlu.
 Nama dan paraf pemeriksa.
 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.
 Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
10. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis.
11. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh Dokter, Dokter Gigi, Tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.