PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE
Jl. Andi Burhanuddin Pangkep Kode Pos 90711

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE
NOMOR : / Pusk-KPJ/SK/UKP/ I /2016

TENTANG

STANDARDISASI TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN DI PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

Menimbang : a. bahwa pusat kesehatan masyarakat sebagai salah satu jenis fasilitas
Pelayanan kesehatan tingkat pertama yang memiliki peranan penting dalam
System kesehatan nasional, khususnya subsistem upaya kesehatan bahwa
perlu menetapkan. Standardisasi terminology yang di gunakan di puskesmas.
b.bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar pelaksanaanya
pelayanan dapat berdaya guna dan berhasil guna efektif dan efesien perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kota pangkajene
kecamatan pangkajene.

Mengingat :1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan

2. PERMENKES 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang sistem informasi
Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE TENTANG

STANDARDISASI TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN
KESATU : Menetapkan standardisasi terminologi yang di gunakan oleh puskesmas dalam
melaksanakan UKP yang merupakan sistem pencatatan dan pelaporan serta
informasi puskesmas yang dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Bahwa sistem pencatatan dan pelaporan puskesmas menggunakan standarisasi
Terminologi yang digunakan dalam pembuatan laporan menggunakan ICD X
sebagaimana standard yang berlaku

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Puskesmas Kota Pangkajene

Pada Tanggal : 2016
KEPALA PUSKESMAS

drg. Erfia Tenriuji

Nip. 19610305 200604 2 002

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

 NOMOR : /Pusk-KPJ/SK/UKP/ I /2016
TENTANG : STANDARDISASI KODE KLASIFIKASI
DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI

Standardisasi Terminologi yang Digunakan di Puskesmas Kota Pangkajene

No ICD JENIS PENYAKIT

1 A00 Kolera
2 A01.0 Demam Thypoid
3 Penyakit infeksi usus lainnya
A02 Infeksi salmonella lainnya
A03 Infeksi usus karena bakteri
A04 Keracunana makanan karena bakteri lainnya
A05 Penyakit usus karena protozoa lainnya
A06 Amubiasis disentri amuba
A07 Infeksi usus virus dan khusus lainnya
A08 Infeksi salmonela lainya
4 A09.1 Diare &gastroenteritis oleh penyakit infeksi tertentu (colitis infeksi)
5 A09.2 Diare disentri (diamhoea dysentrie)
6 A03.9 SHINGELOSIS tidak spesifik disentri basiler tdk spes
7 A16. Tuberculosis saluran pernafasan
8 A16.2 Tb paru tanpa pemeriksaan secara bakteriologi
9 A17.0 Meningitis tuberculosis
10 A18.1.3-8 Tuberculosis lainnya
11 A19 Tuberculosis millaris
12 A30.0,a30. Lepra tipe I dan lepra tipe TT
1
13 A30.2- Lepra tipe lainnya
A30.5
14 A36 Difteri
15 A37 Batuk rejan /pertusis
16 A34 Tetanus obterik
A35 Tetanus
17 A50 Sifilis congenital (bawaan)
18 A51 Sifilis dini
19 A20 Pes (Sampar)
20 A80 Piliomielitis akut
21 B05 Campak
22 B19 Hepatitis virus ytt
23 A82 Rabies
24 A87 Meningitis karena akut
25 A91 Demam berdarah dengue
26 B01 Varisela (cacar air)
27 B24 Penyakit HIV / AIDS
28 B51 Malaria plasmodium vivax
B53 *Secara parasitologi dianggap malaria lainnya
B50 *malaria plasmodium falcifarum
B54 *malaria yang tak diketahui (malaria klinis)
29 A22 Antraks
30 A54 Infeksi gonokok
31 A56 Infeksi klamidia yang ditularkan melalui hubungan
32 A57-A64 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan melalui hubungan seks
33 A66 Petek frambusia)
34 B74 Filariasis
35 B76 Penyakit cacing tambang
B77 Penyakit cacing gelang (askaris)
B79 Penyakit cacing cambuk (trikariasis)
36 B86 Scabies
37 D36 Tumor jinak lainnya & tdk spesifik tempatnya
38 D48 Tumor tertentu atau tidakdiketahui pelakunya
39 D50.9 Anemia defesiensi besi
40 D53.9 Anemia defesiensi gizi
41 D64.9 Anemia lain tdk spesifik
42 E14 Diabetes militus tidak spesifik
43 E40 Kwashiorkor
44 E41 Marasmus karena malnutrisi berat
45 E46 Malnutrisi protein dan kalori tidak spesifik
46 E50 Kekurangan vitamin A
47 F20-F39 Skizofrenia dan gangguan suasana perasaan (mood perasaan) mood efektif
48 F40-F48 Gangguan neurotic
49 F70-F79 Retardasi mental

50 F80-F89 Gangguan perkembangan psikologis

F90-F98
51 F00-F19 Gangguan kesehatan lainnya
F50-F69
52 G00.9 Meningitis bakterialis
53 G40.9 Epilepsy
54 G98 Gangguan lain pada susunan syaraf tidak terklarifikasi
55 H40 Glaucoma

56 H25 Katarak senilis

H26 Katarak lainnya
57 H52 Gangguan refleksi dan akomodasi
58 H16 Keratitis
H00-H01 Penyakit mata lainnya
H10-H13
H33
59 H49-H50
H54
H55-H59
H65 Otitis media dan perforasi membrane timpani
60 H66
H72
61 H03.9 Gangguan telinga lain tidak spesifik
62 H70.0.1.8.9 Mastoisidis
63 I10 Hipertensi esensial (primer)
64 I24.9 Penyakit jantung iskemik akut lain
65 J03 Tonsillitis akut
J35 Penyakit tongsil dan adenoid kronik
66 J00-101 Infeksi saluran nafas bagian atas
J05-J06 Infeksi akut lainnya
J02 Faringitis akut
J04 Laryngitis dan trakeitis akut
67 J10-J11 Influenza
68 J15 Bronkho pneumonia tidak spesifik
69 J18 Pneumonia, organism ytt (yang tidak ditemukan)

70 J21 Bronchitis akut

J40 Bronchitis tidak ditentukan akut atau kronis
71 J45 Asma

72 J46 Status asthmatikus

73 J47 Bronkietatis dan bronkioktasis
74 J85 Penyakit infeksi pernafasan bawah akut tidak spesifik
75 J60-J65 Pneumoconiosis (silicosis, asbestosis, berryliosis, bauxite, sidoris
J90-J91 Efusi pleural
J93 Pneumothoraks
76 J98.9 Penyakit jaringan paru tidak spesifik
77 K02 Karies gigi
78 K04 Penyakit pulpa dan jaringan peripikakal
79 K05, K06 Penyakit gusi, jaringan penondontal dan tulang
K00 Gangguan gigi & jaringan penyanggalainnya *gangguan
K01 Perkembangan dan erupsai gigi
80 K03 Gigi terbenam darei implikasi
K07 Penyakit jaringan kers gigi lainnya
K08 Anomaly dentofasial termasuk maloklasi
Gangguan gigi dan jaringan penyangga
Penyangga rongga mulut, kelenjar ludah, rahang dan lainnya
K09 Kista rongga yang tdk ditentukan termasuk kista yang disebabkan
K10 Oleh karies
81 K11 Penyakit rahang lainnya
K12 Penyakit kelenjar kulit
K13 Stomatitis dan lesi-0lesi yg berhubungan
K14 Penyakit bibir dan mukosa
Penyakit lidah
82 K20 Tukak lambung
83 K29 Penyakit system pencernaan tidak spesifik
84 K29.0 Gastritis
85 K29.9 Gastroduodentitis tdk spesifik
86 K35 Apenditis akut
87 K35.9 Apenditis akut tidak spesifik
88 K40 Hernia ingunialis
89 K41 Hernia femoralis
90 K42 Hernia Umbilikalis
91 K63 Penyakit usus

92 K70 Penyakit hati tidak spesifik

93 101 Impetigo
94 C15 Tumor Ganas Saluran Pencernaan

95 C50 Tumor Ganas payudara

96 C56 Tumor Ganas Indung telur
97 M10 Gout

98 M00.8 Arthritis
99 N00 Sindrome Neftrotik
100 N17 Kegagalan Ginjal Akut
101 N20-N23 Batu Ginjal Akut
N30 Batu Ginjal dan ureter
102 O00 Kehamilan Luar Kandungan
103 O03 Abortus Spontan
104 O04 Abortus atas indikasi medis
105 O05 Abortus lainnya
106 O10 Hipertensi yang sudah ada sebelum hamil
107 O46 Perdarahan Anteparfum, yang tidak diklasifikasikan (ytk)
O72 Perdarahan pasca persalinan
108 O14 Pre-Eklampsia
O15 Eklampsia
109 O15.9 Eklampsia tak spesifik
110 O63 Partus lama
111 O86.4 Pireksia yang tidak diketahui asalnya menyertai
112 O12 Hiperemisis (Muntah yang berlebihan dalam kehamilan)
113 O12.1 Kehamilan dgn malnutrisi
114 P05 Pertumbuhan janin lambat dan malnutrisi janin
P10-P15 Cedera lahir
Cedera pada bayi akibat pertolongan persalinan dengan beberapa kejadian
115 seperti :
*trauma pada jaringan lunak
*trauma pada susunan saraf
*perdarahan intracranial
*patah tulang
116 P21 Asfiksia waktu lahir
117 P22 Sindroma distress saluran pernafasan
118 A33 Tetanus neonatorum
S02-T02 Fraktur cedera lainnya kemasukan benda asing, luka bakar dan kurus
119 S00-T14
T16-T19
T20-T32
120 T51-T50 Efektosis bahan non medicanal (bukan obat)
121 T61-T62 Efek toksis bahan beracum lainnya yang dimakan sebagai makanan
122 L00-I08 Infeksi kulit dan jaringansubkutan/pioderma
123 L20-L30 Dermatitis dan eksim
124 R20 Gangguan yang tidak diklasifikasikan tempat lain
125 R05 Batuk
126 R10 Nyeri pinggul dan perut
127 R33 Retensi urine
128 R50 Demam yang tidak diketahui penyebabnya
129 R51 Sakit kepala
130 R66 Gejala dan tanda umum lainnya
131 V02.1 Luka akibat kecelakaan
132 M13 Artrotis lainnya
M79 Gangguan jaringan lunak lainnya
M05 Rematik

Ditetapkan di : Puskesmas Kota Pangkajene

Pada Tanggal : 2016

KEPALA PUSKESMAS

drg. Erfia Tenriuji

Nip. 19610305 200604 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE
Jl. Andi Burhanuddin Pangkep Kode Pos 90711

PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIK

PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1 Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum
PF Pemeriksaan Fisik
TD Tekanan Darah
TB Tinggi Badan
BB Berat Badan
S Suhu
N Nadi
P Pernapasan
APS Atas Permintaan Sendiri
2 Diagnosis
1. Poli Umum DM Diabetes Melitus
TDBD Tersangka Demam Berdarah Dengue
ISK Infeksi Saluran Kemih
BSK Batu Saluran Kemih
TB Tubercolosis
ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas
RA Rematoid Artritis
OMSA Otitis Media Supuratif Akut
OMSK Otitis Media Supuratif Kronik
IMA Infark Miocard Akut
PJK Penyakit Jantung Koroner
APP Appendicitis
HT Hipertensi
PT Pteregium
RL Rumple Leade
DKA Dermatitis Kontak Alergi
DKI Dermatitis Kontak Iritasi
OMA Otitis Media Akut
BP Bronco Pneumonia
TDMDR Tubercolosis Multy Drug Resisten
MH Morbus Hansel
Ca Carsinoma
HP Hipertropi Prostate
D Dextra (Kanan)
S Sinistra (Kiri)
Senil Mature (Tua)
2. KIA K1 Kunjungan Trimester Pertama
K4 Kunjungan Trimester Ketiga
ANC Ante Natal Care
PNC Post Natal Care
INC Intrapartum Care
NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
 KN1 Kunjungan Neonatus 0 – 3 hari
KN2 Kunjungan Neonatus 4 – 7 hari
KN3 Kunjungan Neonatus 8 – 28 hari
KF1 Kunjungan Nifas 6 jam – 7 hari
KF2 Kunjungan Nifas 8 – 28 hari
KF3 Kunjungan Nifas 29 – 42 hari
G Gravida
P Para
A Abortus
TT Tetanus Tosoid
KB Keluarga Berencana
HPHT Hari Pertama Haid Terakhir
HTP Hari Tapsiran Persalinan
LILA Lingkar Lengan Atas
IUD Intra uterine Device
PEB Preeklampsia Berat
KTD Kehamilan Tidak Diinginkan
AMP Audit Maternal Perinatal
KPD Ketuban Pecah Dini
CPD Cepal Pelvis Dispoporsio
PID Pelvis Implamatory Disease
KET Kehamilan Ektopik
PE Preeklamsia
3. Poli GIGI GR Gangren Radix
GP Gangren Pulpa
Exo Exodontia
HP Hiperemi Pulpa
IP Iritasi Pulpa

3 Laboratorium Hb Hemoglobin
HT Hematokrit
GDP Gula Darah Puasa
GDS Gula Darah Sewaktu
AU Asam Urat
Col Colesterol
PT Plano Test
GD Golongan Darah
Diff Differensial
LED Laju Endap Darah
Red Reduksi
Alb Albumin
Bil Bilirubin

4 Farmasi GG Gliseril Guaikolat

Pred Prednison
Amox Amoxilin
PCT Parasetamol
CTM Chlorfeniramine Maleat
Vit.C Vitamin C
Pulv Puyer
AC Ante Coenam
dd Detalis Dose
NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
 Prn Pro Renata

5 Gizi BGM Bawah Garis Merah

KEK Kurang Energi Kronis
T2 Tidak Naik BB 2 Bulan Berturut-turut
KEP Kurang Energi Protein
ASI Air Susu Ibu
IMT Indeks Massa Tubuh
KVA Kekurangan Vit.A

6 Imunisasi BCG Bacille Calmette Guerin

DPT Difteri Pertusis Tetanus
Hb Hepatitis B
Hib Haemophilus Influensa Type B
TT Tetanus Toxoid

Ditetapkan di : Puskesmas Kota Pangkajene

pada tanggal : 2016

Kepala Puskesmas

drg. Erfia Tenriuji

Nip. 19610305 200604 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE
Jl. Andi Burhanuddin Pangkep Kode Pos 90711

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE
NOMOR : / Pusk-KPJ/SK/UKP/ I /2016

TENTANG

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

Menimbang : a. bahwa rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama mengenai
Proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga merupakan alat
Komunikasi penting yang perlu dijaga kerahasiaannya;
b. bahwa catatan medis keperawatan dan pelayanan pasien lainnya tersedia
untuk semua tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan medis kepada
pasien sehingga perlu adanya kebijakan puskesmas untuk mengidentifikasi
tenaga kesehatan yang mempunyai askes ke berkas rekam medis pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b
perlu ditetapkan dengan keputusan kepala puskesmas kota pangkajene.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Praktik Kedokteran,
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/per/III/2008 tentang
rekam medis

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE TENTANG

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

KESATU : kebijakan akses terhadap rekam medis di Puskesmas kota pangkajene

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan maka akan di adakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Puskesmas Kota Pangkajene

Pada tanggal : 2016
Kepala Puskesmas

drg. Erfia Tenriuji

Nip. 19610305 200604 2 002

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

NOMOR : /Pusk-KPJ/SK/UKP/ I /2016
 TENTANG : AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

KEBIJAKAN AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

1. Pihak internal yang berwenang mengakses berkas rekam medis pasien sebagai berikut :
a. Dokter umum
b. Dokter gigi
c. Tenaga kesehatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain; perawat, perawat
gigi, bidan, nutrisionist, petugas rekam medic
d. Tenaga kesehatan yang ada kaitannya dalam kegiata review dokumen rekam medik
2. Pihak eksternal diberikan akses terbatas terhadap dokumen rekam medis sesuai dengan
penugasannya dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien
3. Akses rekam medis oleh pihak eksternal harus dilakukan secara tertulis kepada kepala
puskesmas
4. Akses rekam medis oleh pihak internal berlangsung 1 x 24 jam
5. Akses rekam medis oleh pihak eksternal selama jam kerja
6. Akses rekam medis hanya di lingkungan puskesmas kota pangkajene
7. Pihak-pihak tersebut di atas harus menjaga kerahasiaan isi rekam medis

Ditetapkan di : Puskesmas Kota Pangkajene

pada tanggal : 2016

Kepala Puskesmas

drg. Erfia Tenriuji

Nip. 19610305 200604 2 002
 AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
: /Pusk-KPJ/SOP/UKP/
No. Kode
/2016
No. Revisi :

Tanggal Terbit :
SOP Halaman :1/1
PANGAKAJENE drg. Erfia Tenriuji
DAN KEPULAUAN Nip: 19610503 200604 2 002

1. Pengertian Rekam medis seorang pasien diakses oleh semua praktisi kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien tersebut
2. Tujuan 1. Untuk memudahkan identifikasi praktisi kesehatan mana saja yang
mempunyai askes ke berkas rekam medis pasien
2. Untuk menjkamin kerahasiaan informasi rekam medis pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. /Pusk-KPJ/SK/UKP/ I /2016 tentang Akses
terhadap rekam medis

4. Referensi Permenkes no. 269 tahun 2008 tentang rekam medis

5. Alat & bahan _

6. Prosedur 1. Rekam medis dibuat dengan lengkap oleh dokter atau dokter gigi dan
segera setelah pasien menerima pelayanan
2. Pembuatan rekam medis dilakukan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Untuk mempermudah identifikasi petugas yang mengakses rekam
medis maka setiap pencatatan dalam rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung
4. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung
jawab atas kerahasiaan catatan dan/atau dokumen yng dibuat pada
rekam medis.
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Petugas pendaftaran
2. Dokter
3. Paramedik
4. Tenaga kesehatan lainnya

9. Dokumen terkait Family Folder dan Rekam Medik Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE
Jl. Andi Burhanuddin Pangkep Kode Pos 90711

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE
NOMOR : / Pusk-KPJ/SK/UKP/ I /2016

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

Menimbang :a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan puskesma kota
Pangkajene maka diperlukan penyelenggaraab pelayanan rekam medis yang
bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan rekam medis di puskesmas kota pangkajene dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan kepala puskesmas kota
pangkajene sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam medis
di puskesmas pangkajene
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan keputusan kepala puskesmas kota pangkajene

mengingat :1. PERMENKES No. 75 Tahun 2014 tetang Puskesmas

2. PERMENKES No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
3. PERMENKES No. 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis

MEMUTUSKAN

Mengingat : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN REKAM MEDIS PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

KESATU : kebijakan pelayanan rekam medis di puskesmas kota pangkajene sebagaimana

Tercantum dalam lampiran keputusan ini

KEDUA : pebinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan rekam medis

puskesmas kota pangkajene dilaksanakan oleh kepala puskesmas kota
pangkajene

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Puskesmas Kota Pangkajene

Pada tanggal : 2016
Kepala Puskesmas

drg. Erfia Tenriuji

Nip. 19610305 200604 2 002

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

NOMOR : /Pusk-KPJ/SK/UKP/ I / 2016
 TENTANG : PELAYANAN REKAM MEDIS

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

1. Rekam medis pasien tersimpan dalam bentuk Individual folder

2. Setiap pasien memiliki satu rekam medik
3. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat
4. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume)
5. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan
untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan pinjaman menggunakan buku peminjaman
6. Kaur Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya rekam medis pasien rawat inap yang
keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2x 24 jam
7. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan,
dilengkapi dengan tanda tangan / paraf dan nama
8. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis
9. Berkas rekam medis yang belum lengkap dan telah dikembalikan ke Unit Rekam Medis, wajib
dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan
10. Unit rekam medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan baik untuk
kepentingan eksternal maupun internal.
11. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis
yang telah ditetapkan
12. Unit rekam medis bertanggung jawab tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indicator
puskesmasyang telah ditetapkan
13. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan
14. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis dapat diberikan resume ringkasan perawatan
pasien, hasil pemeriksaan, dan riwat pelayanan yang telah diberikan

Ditetapkan di : Puskesmas Kota Pangkajene

pada tanggal : 2019
Kepala Puskesmas

drg. Erfia Tenriuji

Nip. 19610305 200604 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE
Jl. Andi Burhanuddin Pangkep Kode Pos 90711

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE
NOMOR : / Pusk-KPJ/SK/UKP/ I /2016

TENTANG

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan puskesmas kota

pangkajene maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis
yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan rekam medis di puskesmas kota pangkajene dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan kepala puskesmas kota
pangkajene;
c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman dimaksud dalam a dan b,
perlu di tetapkan dengan keputusan kepala puskesmas kota pangkajene

mengingat : 1. PERMENKES No.75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

2. PERMENKES No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
3. PERMENKES No.55 Tahun 2013 tentang penyelenggaran Rekam Medis

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE TENTANG SISTEM

PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

KESATU : system pengkodean,penyimpan dan dokumentasi rekam medis pasien

puskesmas kota pangkajene sebagaiman tercantum dalam lampiran
keputusan ini

KEDUA : keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Puskesmas Kota Pangkajene

pada tanggal : 2016
KEPALA PUSKESMAS

drg. Erfia Tenriuji

Nip. 19610305 200604 2 002

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

NOMOR : /Pusk-KPJ/SK/UKP/ I /2016
TENTANG : SISTEM PENGKODEAN PENYIMPANAN, DAN
 DOKUMENTASI REKAM MEDIS

KEBIJAKAN SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE :

1. Sistem pengkodean atau indeks rekam medis pasien puskesmas kota pangkajene berdasarkan
wilayah atau daerah, yaitu :
a. Wilayah kerja puskesmas kota pangkajene meliputi :
 Kelurahan Jagong 01
 Kelurahan Tumampua 02
 Kelurahan Padoang-doangan 03
 Kelurahan Mappasaile 04
 Kelurahan Pabundukang 05
b. Luar wilayah 06
2. System penyimpanan berkas rekam medis pasien menggunakan system sentralisasi
3. System penjajaran rekam medis pada rak penyimpanan mengunakan sistem nomor langsung
4. System dokumentasi pelayanan rekam medis pasien dalam bentuk pencatatan dan pelaporan
pelayanan rawat jalan dan rawat inap

Ditetapkan di : Puskesmas Kota Pangkajene

pada tanggal : 2016

KEPALA PUSKESMAS

drg. Erfia Tenriuji

Nip. 19610305 200604 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE
Jl. Andi Burhanuddin Pangkep Kode Pos 90711

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE
NOMOR : / Pusk-KPJ/SK/UKP/ I /2019

TENTANG

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan atau pelayanan puskesmas kota

Pangkajene maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang
bermutu tinggi;
b. bahwa rekam medis dan informasi yang terkandung di dalamnya harus di
simpan dan di jaga seehingga perlu disusun kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam dengan kejelasan masa retensi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan keputusan kepala puskesmas kota pangkajene

Mengingat : 1. PERMENKES No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis

2. PERMENKES No. 55 Tahun 2013 tentang Penyelengaraan Rekam Medis
3. PERMENKES No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE TENTANG KEBBIJAKAN

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

KESATU : prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan masa retensi sesuai
Peraturan perundangan yang berlaku yaitu rekam medis wajib di simpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhtung dari tanggal
terakhir pasien berobat dan apabila batas waktu telah dilampaui maka rekam
medis dapat dimusnahkan

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan makan akan diadakan perbaikan sebgaimana
Mestinya

Ditetapkan di : Puskesmas Kota Pangkajene

pada tanggal : 2019
KEPALA PUSKESMAS

drg. Erfia Tenriuji

Nip. 19610305 200604 2 002
 PENYIMPANAN REKAM MEDIS
: /Pusk-KPJ/SOP/UKP/
No. Kode
/2019
No. Revisi :

Tanggal Terbit :
SOP Halaman :
PANGKAJENE drg. Erfia Tenriuji
DAN KEPULAUAN Nip: 19610503 200604 2 002

1. Pengertian Kegiatan yang dilakukan oleh petugas rekam medis untuk

memisahkan atau memindahkan antara dokumen yang masih aktif
dengan dokumen rekam medis yg inaktif di ruangan penyimpanan
2. Tujuan 1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
rekam medis yang baru
3. Menyelamatkan arsip yang bernilai tinggi
4. Mengurangi arsip yang tidak bernilai
SK Kepala Puskesmas No. /Pusk-KPJ/SK/UKP/ I /2019 tentang
3. Kebijakan
Penyimpanan Rekam Medis
4. Referensi Permenkes no. 269 tahun 2008 tentang rekam medis

5. Alat dan bahan - ATK

1. Petugas mengambil data dari KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien),
bila belum menggunakan KIUP dapat pula diambil dari register
pendaftaran pasien rawat jalan
2. Petugas mencatat nomor-nomor rekam medis yang sudah
6. Prosedur
waktunya retensi sesuai dengan ketentuan jadwal retensi
3. Petugas menulis keterangan bahwa rekam medis tersebut
diretensi dan disimpan inaktif
4. Petugas menyimpan rekam medis inaktif
7. Hal-hal yang perlu Waktu retensi sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua)
diperhatikan tahun sejak tanggal terakhir pasien berobat
1. Petugasan pendaftaran
2. Dokter
8. Unit terkait
3. Paramedic
4. Tenaga kesehatan lainnya

9. Dokumen terkait
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE
Jl. Andi Burhanuddin Pangkep Kode Pos 90711

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE
NOMOR : / Pusk-KPJ/SK/UKP/ I /2016

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

Menimbang : a. bahwa rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama

mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga merupakan
alat komunikasi yang penting
b. bahwa dalam upaya menjamin kewlengkapan dan ketetapan isi rekam
medis maka perlu disusun kebijakan tentang isi rekam medis
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas kota pangkajene;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan ;

2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tetang Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE TENTANG ISI REKAM
MEDIS

KESATU : kebijakan tentang isi rekam medis sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini

KEDUA : surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di :Puskesmas Kota Pangkajene

pada tanggal : 2016

Kepala Puskesmas

drg. Erfia Tenriuji

Nip. 19610305 200604 2 002

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

 NOMOR : /Pusk-KPJ/SK/UKP/ I / 2016
TENTANG : ISI REKAM MEDIS

KEBIJAKAN ISI REKAM MEDIS PASIEN

PUSKESMAS KOTA PANGKAJENE

1. Isi rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan
j. Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
meliputi:

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi :

a. Identitas pasien
b. Identitas pengantar pasien
c. Kondisi pasien saat tiba di puskesmas
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan UGD dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
4. Isi rekam medis untuk pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana yang dimaksud pada no. 3 ditambah dengan:

a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien bencana ditemukan

b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana missal;
c. Identitasyang menemukan pasien

Ditetapkan di : Puskesmas Kota Pangkajene

pada tanggal : 2016

KEPALA PUSKESMAS

drg. Erfia Tenriuji

Nip. 19610305 200604 2 002
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN
ISI REKAM MEDIS
: /Pusk-KPJ/SOP/UKP/
No. Kode
/2016
No. Revisi :

Tanggal Terbit :
SOP Halaman :
PANGKAJENE drg. Erfia Tenriuji
DAN KEPULAUAN Nip: 19610503 200604 2 002

1. Pengertian Rekam medis adlah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Rekam medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas
2. Tujuan 1. Menilai dan melengkapi isi rekam medis
2. Membuat bukti pelaksanan, hasil dan tindak lanjut penilaian
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. /Pusk-KPJ/SK/UKP/ I /2016 tentang Isi
Rekam Medis
4. Referensi Permenkes no. 269 tahun 2008 tentang rekam medis
5. Alat dan bahan
6. Prosedur 1. Isi rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya
meliputi:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi rekam medis untuk pasien KIA rawat inap dan perawatan
satu hari sekurang-kurangnya meliputi:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN
ISI REKAM MEDIS
/Pusk-KPJ/SOP/UKP/
No. Dokumen :
/2016
PANGKAJENE drg. Erfia Tenriuji
DAN KEPULAUAN No. Revisi : 00 Nip: 19610503 200604 2 002
SOP Tanggal Terbit :

Halaman : 2/2

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
l. Kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-
kurangnya meliputi
a. Identitas pasien
b. Identitas pengantar pasien
c. Kondisi pasien saat tiba di puskesmas
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis( keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan UGD
dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
4. Penilaian kelengkapan isi rekam medis
a. Petugas menilai berkas rekam medis
b. Petugas melakukan penilaian dengan checklist berkas
yang sudah lengkap
c. Petugas melakukan rekapan hasil penilaian
d. Petugas melakukan tindak lanjut setelah penilaian

7. Hal-hal yang perlu Waktu retensi sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua)
diperhatikan tahun sejak anggal pasien berobat
8. Unit terkait 1. Poli umum
2. Poli gigi
3. KIA
4. UGD

9. Dokumen terkait Daftar penilaian dan rencana tindak lanjut

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

 : /Pusk-KPJ/SOP/UKP/
No. Kode
/2016
No. Revisi :

Tanggal Terbit :
SOP Halaman :
PANGKAJENE DAN drg. Erfia Tenriuji
KEPULAUAN Nip: 19610503 200604 2 002

1. Pengertian Kerahasiaan rekam medis adalah isi rekam medis yang

mengandung informasi kesehatan pasien perlu dijaga
kerahasiaannya

2. Tujuan Agar terhindar dari penyalagunaan pihak yg tidak berwenang

SK kepala puskesmas No. /Pusk-KPJ/SK/UKP/ I /2016 tentang
3. Kebijakan
Akses terhadap rekam medis

4. Referensi Permenkes no. 269 tahun 2008 tentang rekam medis

5. Prosedur 1. Dokumen rekam medis disimpan ditempat penyimpanan
dukomen rekam medis
2. Hanya petugas rekam medis yang berhak untuk mengambilnya
3. Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan dokumen
rekam medis adalah milik puskesmas
4. Pihak yang akan menggunakan isi informasi rekam medis
untuk kepentingan visum et repertum, penelitian, jaminan
kesehatan harus dengan surat resmi dan ditanda tangani oleh
pejabat yang berwenang
5. Dokumen rekam medis tidak boleh di bawa keluar dari
puskesmas
6. Dokumen tidak boleh diperbanyak atau difotocopy
6. Unit terkait 1. Petugasan pendaftaran
2. Dokter
3. Paramedic
4. Tenaga kesehatan lainnya

7. Dokumen terkait Family Folder