NAMA IBU PASCA PERSALINAN :

TANGGAL LAHIR :
NIK :
NOMOR HP :
ALAMAT : Dusun ………………………...Desa Bonto Matinggi Kecamatan Tompobulu

DATA BAYI
TANGGAL JENIS KONTRASEPSI YANG PARAF IBU PASCA
KUNJUNGAN KE
KUNJUNGAN DIPAKAI(KBPP) PERSALINAN
JENIS KELAMIN BERAT BADAN
TANGGAL LAHIR ANAK KEBERAPA LINGKAR KEPALA ASFIKSIA
(L/P) LAHIR

II

Pejabat/Petugas yang mengetahui Maros,

Kepala Bidan KB/KS TPK Desa Bonto Matinggi

(……………………………………..) ( ………………………………………..)
 BUKTI VISUM PENDAMPING PASCA SALIN
PROVINSI : SULAWESI SELATAN KAB/KOTA : MAROS
KECAMATAN : TOMPOBULU DESA : BONTO MATINGGI

NO NAMA PENDAMPING NAMA JABATAN HARI TANGGAL JAM NAMA IBU PASCA SALIN TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Pejabat/Petugas yang mengetahui Maros, 2022

Kepala Bidan KB/KS Petugas Pendamping Keluarga

(……………………………………..) ( ………………………………………..)

Catatan:
1. Pejabat /Petugas yg mengetahui sesuai hasil koodinasi dari propinsi
yang bertanda tangan orang kabupaten jadi kosongkan saja
2. Petugas Pendamping keluarga sebaiknya ditulis satu orang saja bukan satu tim
3. TULIS SALAH SATU NAMA TIM PENDAMPING SAJA
 BUKTI VISUM PENDAMPING KELUARGA BAGI IBU HAMIL
PROVINSI : SULAWESI SELATAN KAB/KOTA : MAROS
KECAMATAN : TOMPOBULU DESA : BONTO MATINGGI

NO NAMA PENDAMPING NAMA JABATAN HARI TANGGAL JAM NAMA IBU HAMIL TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Pejabat/Petugas yang mengetahui Maros, 2022

Kepala Bidan KB/KS Petugas Pendamping Keluarga

(……………………………………..) ( ………………………………………..)

Catatan:
1. Pejabat /Petugas yg mengetahui sesuai hasil koodinasi dari propinsi
 yang bertanda tangan orang kabupaten jadi kosongkan saja
2. Petugas Pendamping keluarga sebaiknya ditulis satu orang saja bukan satu tim
 LAPORAN KEGIATAN PENDAMPINGAN KELUARGA KEPADA IBU HAMIL
NAMA IBU HAMIL :
TANGGAL LAHIR :
NIK :
NOMOR HP :
HPHT /HTP :
TINGGI BADAN ( cm ) :
ALAMAT : Dusun ………………………...Desa Bonto Matinggi Kecamatan Tompobulu

UKURAN
TANGGAL USIA HAMIL SAAT INI TINGGI FUNDUS TAKSIRAN BERAT
KUNJUNGAN KE KUNJUNGAN ( Minggu ) BERAT BADAN ( Kg ) UTERI ( cm ) LINGKARAN PERUT ( JANIN ( Gram ) UKURAN HB PARAF IBU HAMIL
cm )

II

III

IV

VI

VII

VIII

Pejabat/Petugas yang mengetahui Maros,

Kepala Bidan KB/KS TPK Desa Bonto Matinggi

(……………………………………..) ( ………………………………………..)